A szívelégtelenség kezelésének megszakítása a tachycardia által kiváltott kardiomiopátiából felépült betegeknél (WEAN-HF)

Háttér:

A szívelégtelenség (HF) olyan betegség, amely több mint 60 000 beteget érint Dániában, és milliókat érint világszerte. A szívelégtelenség prognózisa sokféle rákhoz hasonlítható. Újonnan fellépő szívelégtelenség az incidens pitvarfibrillációban vagy pitvarlebegésben (AF) szenvedő betegek 25%-ánál figyelhető meg. Úgy gondolják, hogy az AF által okozott tartós tachycardia olyan pontig terheli a szívet, ahol szívelégtelenséget okoz. Az első bemutatáskor nehéz megállapítani, hogy az AF okozza-e a szívfrekvenciát, vagy éppen ellenkezőleg, hogy a szívfrekvencia káros hatásai okozták-e az AF-et. A jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy mindkét állapotot (AF és HF) a szívelégtelenség irányadó orvosi terápiájával (GDMT) és az AF frekvenciájának vagy ritmusának szabályozásával kell kezelni. A szívelégtelenség esetén a GDMT legalább 4 különböző típusú gyógyszerből áll, amelyeket kombinálnak az AF kezelésével (antikoaguláns és gyakran antiaritmiás gyógyszeres vagy ablációs eljárások). Ennélfogva a mindkét betegségben szenvedő betegeket a szokásos gyógyszeres kezelésen túlmenően legalább 6 különböző típusú gyógyszeres kezelésnek vetik alá. Ennek prognosztikai előnyei, de lehetséges mellékhatásai is lehetnek, mint például csökkent veseműködés, szédülés, fáradtság és hipotenzió, valamint anyagi terhek az egyes betegekre és a társadalomra, a szívelégtelenség diagnózisának megbélyegzése mellett.

Hiányos ismeretek Hiányoznak az adatok arra vonatkozóan, hogyan lehetne optimálisan kezelni azokat a hosszú távú szívelégtelenségben szenvedő betegeket, akiknél feltételezhetően tachycardia indukált, és akik az incidens AF megszűnését vagy ellenőrzését követően teljes gyógyulást mutatnak szívelégtelenségükből. Az irányelvek nem javasolják, hogy a szívelégtelenség miatti GDMT-t egész életen át kell-e folytatni, abba kell-e hagyni vagy el kell-e választani. A TRED-HF vizsgálatban 51 nem ischaemiás szívelégtelenségben szenvedő beteget választottak el a GDMT-től, akiknek LVEF-javulásuk volt, és akik látszólag klinikailag stabilak voltak. A betegek körülbelül 40%-a mutatott állapotromlás jeleit 6 hónapos fokozatos GDMT-elválasztás után. Ahol a TRED-HF-ben szenvedő betegeknél régóta fennálló krónikus szívelégtelenség igazolódott, az AF-es incidens epizódban szenvedő betegek helyzete, amely ezt követően akut szívelégtelenséghez vezetett, más fenotípust képviselhet, jobb prognózissal, ha az AF-t megszüntetik vagy a megfigyelési adatok szerint szabályozzák. Jelenleg nem áll rendelkezésre olyan adat, amely alátámasztja a GDMT kezelését a szívelégtelenségben szenvedő betegek ezen populációjában, akiknél az AF-epizód kontrollja után felépültek.

Célkitűzés:

Annak megfigyelése, hogy a teljes szívgyógyulást és az AF-kontrollt követően a GDMT fokozatos leszokása nem rosszabb-e a folyamatos GDMT-hez képest.

Továbbá kiterjedt fenotípusos profilalkotással annak vizsgálatára, hogy egy vagy több biomarker képes-e megjósolni, hogy mely betegeknél van megnövekedett szívelégtelenség kockázata mindkét beavatkozási csoportban.

Hipotézis:

A kutatók azt feltételezik, hogy a GDMT-ről leszokott betegek hasonló arányban fognak rosszabbodni, mint a folyamatos GDMT-t kapó betegek.

Perspektíva A szívelégtelenség diagnózisa utáni remisszió esélye nagymértékben különbözik a szívelégtelenség etiológiájától függően. Bár az etiológiától függően drámai különbségeket állapítottak meg a remisszió arányában, a szívelégtelenségben szenvedő betegek általában ugyanazt a GDMT-t alkalmazzák. Például alkohol által kiváltott szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a kardiotoxikus anyag (alkohol) absztinencia útján történő eltávolítása az esetek >50%-ában gyógyuláshoz vezet. A genetikai profilalkotás feltárja, hogy a szív szerkezeti fehérjéiben - a titinben - bekövetkező változásokhoz vezető mutációk nagyon gyakoriak az alkohol által kiváltott szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Úgy tűnik, hogy a betegeknél fokozott a szívelégtelenség kockázata, ha mindkettőjük genetikai hajlama kardiotoxikus ingerrel kombinálva van (pl. alkohol, tachycardia). Érdekes módon ugyanazon titin gén mutációit számos pitvarfibrillációban szenvedő betegnél is találták. Ezért valószínű, hogy ha az elhúzódó tachycardia káros hatásait meg tudnánk állítani, folyamatos szívelégtelenség remissziót észlelnénk kohorszunkban. Ez a tanulmány a tachycardia által kiváltott szívelégtelenségben szenvedő betegek széles körű fenotipizálására törekszik annak megállapítása érdekében, hogy bizonyos fenotípusok esetében kisebb vagy nagyobb a kockázata a romlásnak, ha a remisszió létrejön. A személyre szabott szívelégtelenség kezelési rendjének ez az új megközelítése, amely a genetikai profilalkotástól és a fejlett képalkotó eljárásoktól függ, agresszív kezelést eredményezhet azoknál a betegeknél, akiknél magas az állapotromlás kockázata, és fordítva, az elhanyagolható állapotromlási kockázatú betegeket megkíméli az élethosszig tartó intenzív kezelési rendtől.

Elsődleges végpont:

A szívelégtelenség romlásától mentes betegek 1 évvel a randomizálás után

Másodlagos végpontok 1 évvel a randomizálás után:

• Változások a Minnesota Living with Heart Failure Kérdőívben az alapvonalhoz képest (min. pont 0 - max. 105 pont, ahol a magasabb pontszámok rosszabb életminőséget jeleznek)
• Kórházi ellátás szívelégtelenség miatt
• Kardiovaszkuláris (CV) kórházi kezelések
• Önéletrajzon kívüli kórházi kezelések
• CV halál
• Minden okozta halál
• Azok a betegek, akiknek kacsdiuretikumok kezelésének megkezdésére vagy az adag megkétszerezésére van szükségük
• Az N-terminális pro-agy nátriuretikus peptid (NT-proBNP) változása a kiindulási értékhez képest
• Azok a betegek, akiknél az AF miatt szükséges gyógyszeres kezelés módosítása (a jelenlegi gyógyszeres kezelés növelése vagy új gyógyszer módosítása/hozzáadása), vagy az AF miatti ismételt abláció
• Azok a betegek, akiknél az AF jelei a legjobb gyakorlat ellenére tartósan meghaladják a 110 bpm-et A mellékhatások összegzésre kerülnek;
• Vesekárosodásban, hipotenzióban, szédülésben szenvedő betegek.
• Olyan betegek, akiknél újonnan fellépő májkárosodás és/vagy pajzsmirigy-működési zavar jelei vannak

Mód:

Ez egy nyomozó által kezdeményezett, nyílt, randomizált, nem alsóbbrendű vizsgálat. Ez a klinikai vizsgálat megfelel a 2013-ban módosított Helsinki Nyilatkozatnak. Ezt a tanulmányt az etikai bizottság (H-23010220) és a dán fővárosi régió adatvédelmi megfelelőségi tudásközpontja (P-2023-111) is jóváhagyta. Ez a vizsgálat betartja a helyes klinikai gyakorlat irányelveit (GCP).

Szűrésnek vetik alá azokat a szívelégtelenségben szenvedő betegeket, akiket a zélandi HF-klinikákon követnek, beleértve a koppenhágai régiót is. Ez a terület több mint 2 millió állampolgárt fed le (a dániai állampolgárok körülbelül 1/3-át). Minden olyan beteget meghívunk, aki megfelel a részvételi feltételeknek. Az egyes szívelégtelenség-klinikák HF-szakértői az egészségügyi táblázat áttekintése és egyéni értékelés alapján értékelik a jogosultságot. A betegek a felvételi időszak alatt ismételten átvizsgálhatók.

Együttműködők:

Ezt a vizsgálatot a fő kérelmező hajtja végre, elemzi és közzéteszi, és a Herlev-Gentofte Kórházba ágyazzák be. A kérelmező és a szívelégtelenség klinikai együttműködése kulcsfontosságú a generalizálható szívelégtelenség populáció időben történő bevonása és az eredmények gyors átültetése a klinikai gyakorlatba.