Seponering av behandling for hjertesviktpasienter med restitusjon fra takykardi-indusert kardiomyopati (WEAN-HF)

Bakgrunn:

Hjertesvikt (HF) er en sykdom som rammer mer enn 60 000 pasienter i Danmark og millioner over hele verden. Prognosen for HF er sammenlignbar med mange typer kreft. Nyoppstått HF er observert hos opptil 25 % av pasientene med tilfeldig atrieflimmer eller flutter (AF). Den vedvarende takykardi forårsaket av AF antas å anstrenge hjertet til et punkt hvor det forårsaker HF. Om AF er årsaken til HF, eller omvendt at de skadelige effektene av HF har indusert AF, er vanskelig å fastslå ved den første presentasjonen. Gjeldende retningslinjer foreslår at begge tilstandene (AF og HF) behandles med retningslinjerettet medisinsk terapi (GDMT) for HF og frekvens- eller rytmekontroll av AF. GDMT for HF består av minst 4 forskjellige typer medisiner som kombineres med behandling for AF (antikoagulerende og ofte antiarytmiske medisiner eller ablasjonsprosedyrer). Derfor blir pasienter med begge tilstander utsatt for polyfarmasi med minst 6 forskjellige typer medisiner i tillegg til deres vanlige medisinering. Dette kan ha prognostiske fordeler, men også mulige bivirkninger, som nedsatt nyrefunksjon, svimmelhet, tretthet og hypotensjon, samt økonomisk belastning for både den enkelte pasient og samfunnet, i tillegg til stigmatiseringen av å ha en hjertesviktdiagnose.

Kunnskapshull Det mangler data om hvordan man kan håndtere pasienter optimalt på lang sikt med hjertesvikt som mistenkes å være takykardi-indusert, som etter opphør eller kontroll av hendelsen AF viser full restitusjon fra sin hjertesvikttilstand. Retningslinjer antyder ikke om GDMT for hjertesvikt skal fortsette livslangt, opphøre eller avvennes. I TRED-HF-studien ble 51 ikke-iskemiske HF-pasienter med LVEF-restitusjon som tilsynelatende var klinisk stabile avvent fra GDMT. Omtrent 40 % av pasientene viste tegn på forverring etter 6 måneder med inkrementell GDMT-avvenning. Der TRED-HF-pasienter hadde verifisert langvarig kronisk HF, kan situasjonen for pasienter som opplever en episode med AF som senere fører til akutt hjertesvikt representere en annen fenotype med en bedre prognose når AF er avsluttet eller kontrollert som antydet av observasjonsdata. Foreløpig er det ingen data som støtter hvordan man håndterer GDMT i denne populasjonen av hjertesviktpasienter med bedring etter kontroll av AF-episoden.

Objektiv:

For å observere om inkrementell avvenning av GDMT hos pasienter etter full hjertegjenoppretting og AF-kontroll er ikke-inferiør sammenlignet med kontinuerlig GDMT.

Videre ved hjelp av en omfattende fenotypisk profilering, for å undersøke om en eller flere biomarkører kan forutsi hvilke pasienter som har økt risiko for hjerteforverring i begge intervensjonsgruppene.

Hypotese:

Etterforskerne antar at pasienter som er avvenne fra GDMT vil oppleve tilsvarende forverringshastigheter som pasienter på kontinuerlig GDMT.

Perspektiv Sjansen for remisjon etter en hjertesviktdiagnose er svært forskjellig avhengig av etiologien til hjertesvikt. Selv om det er etablert dramatiske forskjeller i remisjonsrater avhengig av etiologi, er pasienter med hjertesvikt generelt forpliktet til det samme regimet med GDMT. For eksempel, hos pasienter med alkoholindusert hjertesvikt, fører fjerning av det kardiotoksiske stoffet (alkohol) gjennom abstinens til bedring i >50 % av tilfellene. Genetisk profilering avslører at endringer i mutasjoner som fører til endringer i hjertets strukturelle proteiner - titin - er svært utbredt hos pasienter med alkoholindusert hjertesvikt. Det ser ut til at pasienter kan ha økt risiko for hjertesvikt hvis de begge har en genetisk disposisjon kombinert med en kardiotoksisk stimulus (f. alkohol, takykardi). Interessant nok er mutasjoner i det samme titingenet også funnet hos mange pasienter med atrieflimmer. Derfor er det sannsynlig at hvis de skadelige effektene av langvarig takykardi kunne stoppes, vil en kontinuerlig HF-remisjon bli observert i vår kohort. Denne studien søker i stor grad å fenotype pasienter med takykardi-indusert hjertesvikt for å fastslå om visse fenotyper har mindre eller større risiko for forverring når remisjon er etablert. Denne nye tilnærmingen til et personlig tilpasset hjertesviktbehandlingsregime avhengig av genetisk profilering og avansert bildediagnostikk kan føre til en aggressiv behandling hos pasienter med høy risiko for forverring og omvendt spare pasienter med en ubetydelig risiko for forverring for et livslangt intensivt behandlingsregime.

Primært endepunkt:

Pasienter fri for hjertesviktforverring 1 år etter randomisering

Sekundære endepunkter 1 år etter randomisering:

• Endringer i Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire fra baseline (min. score 0 - maks. score 105, der høyere poengsum indikerer dårligere livskvalitet)
• Sykehusinnleggelse for hjertesvikt
• Kardiovaskulære (CV) sykehusinnleggelser
• Sykehusinnleggelser som ikke er CV
• CV død
• Død av alle årsaker
• Pasienter med behov for oppstart av loop-diuretika eller dobling av dosering
• Endringer i N-terminal pro-hjerne natriuretisk peptid (NT-proBNP) fra baseline
• Pasienter som trenger endringer i medisiner for AF (opptitrering av nåværende medisiner eller endring i/tilføyelse av ny medisin) eller gjenta ablasjon for AF
• Pasienter med tegn på AF som vedvarende overstiger 110 bpm til tross for beste praksis Bivirkninger vil bli oppsummert;
• Pasienter med nyreforverring, hypotensjon, svimmelhet.
• Pasienter med tegn på nyoppstått leverpåvirkning og/eller skjoldbruskdysfunksjon

Metoder:

Dette er en etterforsker-initiert, åpen, randomisert, ikke-mindreverdig studie. Denne kliniske studien er i samsvar med Helsinki-erklæringen, endret i 2013. Denne studien er godkjent av både den etiske komiteen (H-23010220) og Kunnskapssenteret om databeskyttelse i hovedstadsregionen i Danmark (P-2023-111). Denne studien vil følge retningslinjer for god klinisk praksis (GCP).

Pasienter med HF som følges på HF-klinikker på Sjælland inkludert Københavnsregionen blir screenet. Dette området dekker >2 millioner innbyggere (omtrent 1/3 av alle innbyggere i Danmark). Alle pasienter som oppfyller kriteriene for deltakelse vil bli invitert til å delta. HF-spesialister ved hver HF-klinikk vil vurdere valgbarhet basert på en gjennomgang av det medisinske kartet og en individuell vurdering. Pasienter kan screenes på nytt for inkludering gjentatte ganger gjennom inklusjonsperioden.

Samarbeidspartnere:

Denne utprøvingen er utført, analysert og publisert av hovedsøker og nestet ved Herlev-Gentofte sykehus. Et samarbeid mellom søkeren og hjertesviktklinikkene er sentralt for å sikre rettidig inkludering av en generaliserbar hjertesviktpopulasjon og raskt implementere funnene i klinisk praksis.