Tilbagetrækning af behandling for hjertesvigtpatienter, der er kommet sig efter takykardi-induceret kardiomyopati (WEAN-HF)

Baggrund:

Hjertesvigt (HF) er en sygdom, der rammer mere end 60.000 patienter i Danmark og millioner over hele verden. Prognosen for HF er sammenlignelig med mange typer kræft. Nyopstået HF er observeret hos op til 25 % af patienterne med hændelig atrieflimren eller flagren (AF). Den vedvarende takykardi forårsaget af AF menes at anstrenge hjertet til et punkt, hvor det forårsager HF. Hvorvidt AF er årsagen til HF, eller omvendt at de skadelige virkninger af HF har induceret AF, er svært at fastslå ved den indledende præsentation. Nuværende retningslinjer foreslår, at begge tilstande (AF & HF) behandles med guideline-directed medicinsk terapi (GDMT) for HF og frekvens- eller rytmekontrol af AF. GDMT til HF består af mindst 4 forskellige typer medicin, som kombineres med behandling for AF (antikoagulerende og ofte antiarytmisk medicin eller ablationsprocedurer). Derfor udsættes patienter med begge tilstande for polyfarmaci med mindst 6 forskellige typer medicin ud over deres sædvanlige medicinbehandling. Dette kan have prognostiske fordele, men også mulige bivirkninger, såsom nedsat nyrefunktion, svimmelhed, træthed og hypotension, samt den økonomiske belastning for både de enkelte patienter og samfundet, foruden stigmatiseringen af ​​at have en hjertesvigtsdiagnose.

Huller i viden Der mangler data om, hvordan man optimalt håndterer patienter på lang sigt med hjertesvigt, der mistænkes for at være takykardi-induceret, som efter ophør eller kontrol af den hændede AF viser fuld bedring fra deres hjertesvigtstilstand. Retningslinjerne foreslår ikke, om GDMT for hjertesvigt skal fortsætte livslangt, ophøre eller fravænnes. I TRED-HF-studiet blev 51 ikke-iskæmiske HF-patienter med LVEF-restitution, som tilsyneladende var klinisk stabile, vænnet fra GDMT. Ca. 40 % af patienterne viste tegn på forværring efter 6 måneders trinvis GDMT-fravænning. Hvor TRED-HF-patienter havde verificeret langvarig kronisk HF, kan situationen for patienter, der oplever en episode med AF, der efterfølgende fører til akut hjertesvigt, repræsentere en anden fænotype med en bedre prognose, når AF er afsluttet eller kontrolleret som antydet af observationsdata. I øjeblikket er der ingen data, der understøtter, hvordan man håndterer GDMT i denne population af hjertesvigtspatienter med bedring efter kontrol af deres AF-episode.

Objektiv:

At observere, om trinvis fravænning af GDMT hos patienter efter fuld hjerterestitution og AF-kontrol er ikke-inferiør sammenlignet med kontinuerlig GDMT.

Endvidere ved hjælp af en omfattende fænotypisk profilering, for at undersøge om en eller flere biomarkører kan forudsige, hvilke patienter der har en øget risiko for hjerteforringelse i begge interventionsgrupper.

Hypotese:

Efterforskerne antager, at patienter, der er vænnet fra GDMT, vil opleve samme hastigheder af forringelse som patienter på kontinuerlig GDMT.

Perspektiv Chancen for remission efter en hjertesvigtsdiagnose er meget forskellig afhængig af hjertesvigtets ætiologi. Selvom der er konstateret dramatiske forskelle i remissionsrater afhængigt af ætiologi, er patienter med hjertesvigt generelt forpligtet til det samme regime af GDMT. For eksempel, hos patienter med alkohol-induceret hjertesvigt, fører fjernelse af det kardiotoksiske stof (alkohol) gennem abstinens til bedring i >50 % af tilfældene. Genetisk profilering afslører, at ændringer i mutationer, der fører til ændringer i hjertets strukturelle proteiner - titin - er meget udbredt hos patienter med alkohol-induceret hjertesvigt. Det ser ud til, at patienter kan have øget risiko for hjertesvigt, hvis de begge har en genetisk disposition kombineret med en kardiotoksisk stimulus (f. alkohol, takykardi). Interessant nok er mutationer i det samme titingen også blevet fundet hos mange patienter med atrieflimren. Derfor er det sandsynligt, at hvis de skadelige virkninger af langvarig takykardi kunne standses, ville der observeres en kontinuerlig HF-remission i vores kohorte. Denne undersøgelse søger i vid udstrækning at fænotype patienter med takykardi-induceret hjerteinsufficiens for at fastslå, om visse fænotyper har mindre eller større risiko for forværring, når først remission er etableret. Denne nye tilgang til et personligt behandlingsregime for hjertesvigt afhængig af genetisk profilering og avanceret billeddannelse kan føre til en aggressiv behandling hos patienter med høj risiko for forringelse og omvendt skåne patienter med en ubetydelig risiko for forringelse for et livslangt intensivt behandlingsregime.

Primært endepunkt:

Patienter fri for forværring af hjertesvigt 1 år efter randomisering

Sekundære endepunkter 1 år efter randomisering:

• Ændringer i Minnesota Leve med hjertesvigt spørgeskema fra baseline (min. score 0 - max. score 105, hvor højere score indikerer dårligere livskvalitet)
• Hospitalsindlæggelse for hjertesvigt
• Kardiovaskulære (CV) indlæggelser
• Indlæggelser uden CV
• CV død
• Død af alle årsager
• Patienter med behov for påbegyndelse af loop-diuretika eller fordobling af dosis
• Ændringer i N-terminalt pro-hjerne-natriuretisk peptid (NT-proBNP) fra baseline
• Patienter, der har behov for ændringer i medicin mod AF (optitrering af nuværende medicin eller ændring i/tilføjelse af ny medicin) eller gentage ablation for AF
• Patienter med tegn på AF, der vedvarende overstiger 110 bpm på trods af bedste praksis Bivirkninger vil blive opsummeret;
• Patienter med nyreforringelse, hypotension, svimmelhed.
• Patienter med tegn på nyopstået leverpåvirkning og/eller skjoldbruskkirteldysfunktion

Metoder:

Dette er et investigator-initieret, åbent, randomiseret, non-inferiority-forsøg. Dette kliniske forsøg er i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen, ændret i 2013. Denne undersøgelse er godkendt af både den etiske komité (H-23010220) og Videncenter om Databeskyttelsesoverholdelse i Region Hovedstaden (P-2023-111). Dette forsøg vil overholde retningslinjerne for god klinisk praksis (GCP).

Patienter med HF, som følges på HF-klinikker på Sjælland inklusive hovedstadsregionen, screenes. Dette område dækker >2 millioner borgere (ca. 1/3 af alle borgere i Danmark). Alle patienter, der opfylder kriterierne for deltagelse, vil blive inviteret til at deltage. HF-specialister på hver HF-klinik vil vurdere berettigelse ud fra en gennemgang af lægeskemaet og en individuel vurdering. Patienter kan genscreenes for inklusion gentagne gange gennem hele inklusionsperioden.

Samarbejdspartnere:

Dette forsøg udføres, analyseres og publiceres af hovedansøgeren og indlejres på Herlev-Gentofte Hospital. Et samarbejde mellem ansøgeren og hjertesvigtsklinikker er afgørende for at sikre rettidig inklusion af en generaliserbar hjertesvigtpopulation og for hurtigt at implementere resultaterne i klinisk praksis.