Retirada do tratamento para pacientes com insuficiência cardíaca com recuperação de cardiomiopatia induzida por taquicardia (WEAN-HF)

Fundo:

A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença que afeta mais de 60.000 pacientes na Dinamarca e milhões em todo o mundo. O prognóstico da IC é comparável ao de muitos tipos de câncer. A IC de início recente é observada em até 25% dos pacientes com fibrilação ou flutter atrial (FA) incidente. Acredita-se que a taquicardia persistente causada pela FA exerça o coração a ponto de causar IC. Se a FA é a causa da IC ou, inversamente, se os efeitos prejudiciais da IC induziram a FA, é difícil determinar na apresentação inicial. As diretrizes atuais sugerem que ambas as condições (FA e IC) sejam tratadas com terapia médica dirigida por diretrizes (GDMT) para IC e controle da frequência ou ritmo da FA. O GDMT para IC consiste em pelo menos 4 tipos diferentes de medicamentos que são combinados com o tratamento da FA (anticoagulantes e frequentemente medicamentos antiarrítmicos ou procedimentos de ablação). Assim, pacientes com ambas as condições são submetidos à polifarmácia com pelo menos 6 tipos diferentes de medicamentos, além do regime medicamentoso habitual. Isto pode ter benefícios prognósticos, mas também possíveis efeitos secundários, como diminuição da função renal, tonturas, cansaço e hipotensão, bem como o encargo financeiro tanto para os pacientes individuais como para a sociedade, além do estigma de ter um diagnóstico de insuficiência cardíaca.

Lacunas no conhecimento Faltam dados sobre como gerir de forma otimizada os pacientes a longo prazo com insuficiência cardíaca suspeita de ser induzida por taquicardia, que após a cessação ou controlo da FA incidente, apresentam recuperação total da sua condição de insuficiência cardíaca. As diretrizes não sugerem se a GDMT para insuficiência cardíaca deve continuar por toda a vida, cessar ou ser desmamada. No estudo TRED-HF, 51 pacientes com IC não isquêmica com recuperação da FEVE e aparentemente clinicamente estáveis ​​foram desmamados da GDMT. Aproximadamente 40% dos pacientes apresentaram sinais de deterioração após 6 meses de desmame incremental do GDMT. Nos casos em que os doentes com TRED-HF tinham verificado IC crónica de longa duração, a situação dos doentes que experimentam um episódio incidente de FA que subsequentemente conduz a insuficiência cardíaca aguda pode representar um fenótipo diferente com um melhor prognóstico uma vez terminada ou controlada a FA, como sugerido pelos dados observacionais. Atualmente não há dados que apoiem o manejo do GDMT nesta população de pacientes com insuficiência cardíaca com recuperação após controle do episódio de FA.

Objetivo:

Observar se o desmame incremental do GDMT em pacientes após recuperação cardíaca completa e controle da FA não é inferior em comparação ao GDMT contínuo.

Além disso, utilizando um extenso perfil fenotípico, para investigar se um ou mais biomarcadores podem prever quais pacientes apresentam risco aumentado de deterioração cardíaca em ambos os grupos de intervenção.

Hipótese:

Os investigadores levantam a hipótese de que os pacientes desmamados do GDMT experimentarão taxas de deterioração semelhantes às dos pacientes em GDMT contínuo.

Perspectiva A chance de remissão após um diagnóstico de insuficiência cardíaca difere muito dependendo da etiologia da insuficiência cardíaca. Embora tenham sido estabelecidas diferenças dramáticas nas taxas de remissão dependendo da etiologia, os pacientes com insuficiência cardíaca são em geral comprometidos com o mesmo regime de GDMT. Por exemplo, em pacientes com insuficiência cardíaca induzida pelo álcool, a remoção da substância cardiotóxica (álcool) através da abstinência leva à recuperação em >50% dos casos. O perfil genético revela que alterações nas mutações que levam a alterações nas proteínas estruturais cardíacas - titina - são muito prevalentes em pacientes com insuficiência cardíaca induzida pelo álcool. Parece que os pacientes podem ter um risco aumentado de insuficiência cardíaca se ambos tiverem uma predisposição genética combinada com um estímulo cardiotóxico (por ex. álcool, taquicardia). Curiosamente, mutações no mesmo gene da titina também foram encontradas em muitos pacientes com fibrilação atrial. Portanto, é plausível que, se os efeitos prejudiciais da taquicardia prolongada pudessem ser interrompidos, seria observada uma remissão contínua da IC em nossa coorte. Este estudo busca fenótipo extensivamente de pacientes com insuficiência cardíaca induzida por taquicardia, a fim de estabelecer se certos fenótipos apresentam menor ou maior risco de deterioração uma vez estabelecida a remissão. Esta nova abordagem de um regime de tratamento personalizado para insuficiência cardíaca, dependendo do perfil genético e de imagens avançadas, poderia levar a um tratamento agressivo em pacientes com alto risco de deterioração e, inversamente, poupar pacientes com um risco insignificante de deterioração de um regime de tratamento intensivo ao longo da vida.

Ponto final primário:

Pacientes livres de deterioração da insuficiência cardíaca 1 ano após a randomização

Endpoints secundários 1 ano após a randomização:

• Mudanças no Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire desde o início (min. pontuação 0 - máx. pontuação 105, onde pontuações mais altas indicam pior qualidade de vida)
• Hospitalização por insuficiência cardíaca
• Hospitalizações cardiovasculares (CV)
• Hospitalizações não CV
• Morte CV
• Morte por todas as causas
• Pacientes que necessitam de início de diuréticos de alça ou duplicação da dose
• Alterações no peptídeo natriurético pró-cérebro N-terminal (NT-proBNP) desde o início
• Pacientes que necessitam de mudanças na medicação para FA (titulação da medicação atual ou mudança/adição de nova medicação) ou refazer a ablação para FA
• Pacientes com sinais de FA que excedem persistentemente 110 bpm, apesar das melhores práticas Os eventos adversos serão resumidos;
• Pacientes com deterioração renal, hipotensão, tontura.
• Pacientes com sinais de início recente de afecção hepática e/ou disfunção tireoidiana

Métodos:

Este é um ensaio de não inferioridade iniciado pelo investigador, aberto, randomizado. Este ensaio clínico está em conformidade com a Declaração de Helsinque, modificada em 2013. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética (H-23010220) e pelo Centro de Conhecimento sobre Conformidade com a Proteção de Dados na Região da Capital da Dinamarca (P-2023-111). Este ensaio seguirá as diretrizes de boas práticas clínicas (GCP).

Pacientes com IC acompanhados em clínicas de IC na Zelândia, incluindo a região metropolitana de Copenhague, são examinados. Esta área abrange mais de 2 milhões de cidadãos (aproximadamente 1/3 de todos os cidadãos da Dinamarca). Todos os pacientes que atenderem aos critérios de participação serão convidados a participar. Os especialistas em IC de cada clínica de IC avaliarão a elegibilidade com base na revisão do prontuário médico e em uma avaliação individual. Os pacientes podem ser examinados novamente para inclusão repetidamente durante o período de inclusão.

Colaboradores:

Este ensaio é executado, analisado e publicado pelo requerente principal e aninhado no Hospital Herlev-Gentofte. Uma colaboração entre o requerente e as clínicas de insuficiência cardíaca é fundamental para garantir a inclusão oportuna de uma população generalizável de insuficiência cardíaca e para implementar rapidamente os resultados na prática clínica.