Arrêt du traitement pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque avec guérison d'une cardiomyopathie induite par la tachycardie (WEAN-HF)

Arrière-plan:

L'insuffisance cardiaque (IC) est une maladie qui touche plus de 60 000 patients au Danemark et des millions dans le monde. Le pronostic de l’IC est comparable à celui de nombreux types de cancer. Une nouvelle apparition d’IC est observée chez jusqu’à 25 % des patients présentant une fibrillation ou un flutter auriculaire (FA) incident. On pense que la tachycardie persistante provoquée par la FA exerce une pression sur le cœur au point de provoquer une IC. Il est difficile de savoir si la FA est la cause de l’IC ou, à l’inverse, si les effets néfastes de l’IC ont induit la FA, dès la présentation initiale. Les lignes directrices actuelles suggèrent que les deux affections (FA et HF) soient traitées avec un traitement médical dirigé par des lignes directrices (GDMT) pour l'IC et le contrôle de la fréquence ou du rythme de la FA. La GDMT pour l'IC comprend au moins 4 types de médicaments différents qui sont associés à la prise en charge de la FA (anticoagulants et souvent antiarythmiques ou procédures d'ablation). Par conséquent, les patients atteints des deux affections sont soumis à une polypharmacie avec au moins 6 types de médicaments différents en plus de leur régime médicamenteux habituel. Cela peut avoir des avantages pronostiques, mais aussi des effets secondaires possibles, tels qu'une diminution de la fonction rénale, des étourdissements, de la fatigue et une hypotension, ainsi qu'un fardeau financier pour les patients individuels et la société, en plus de la stigmatisation liée au diagnostic d'insuffisance cardiaque.

Lacunes dans les connaissances Les données manquent sur la manière de gérer de manière optimale les patients atteints d'insuffisance cardiaque à long terme soupçonnée d'être induite par une tachycardie, qui, après l'arrêt ou le contrôle de l'incident de FA, montrent un rétablissement complet de leur état d'insuffisance cardiaque. Les lignes directrices ne suggèrent pas si la GDMT pour l'insuffisance cardiaque doit se poursuivre tout au long de la vie, cesser ou être sevrée. Dans l'étude TRED-HF, 51 patients atteints d'IC ​​non ischémiques avec récupération de la FEVG et apparemment cliniquement stables ont été sevrés de la GDMT. Environ 40 % des patients ont montré des signes de détérioration après 6 mois de sevrage progressif de la GDMT. Lorsque les patients TRED-HF avaient vérifié une IC chronique de longue date, la situation des patients présentant un épisode incident de FA conduisant ensuite à une insuffisance cardiaque aiguë peut représenter un phénotype différent avec un meilleur pronostic une fois la FA terminée ou contrôlée, comme le suggèrent les données d'observation. Il n'existe actuellement aucune donnée permettant de prendre en charge la GDMT dans cette population de patients atteints d'insuffisance cardiaque avec guérison après le contrôle de leur épisode de FA.

Objectif:

Observer si le sevrage progressif de la GDMT chez les patients après une récupération cardiaque complète et un contrôle de la FA n'est pas inférieur à la GDMT continue.

De plus, en utilisant un profilage phénotypique approfondi, pour rechercher si un ou plusieurs biomarqueurs peuvent prédire quels patients présentent un risque accru de détérioration cardiaque dans les deux groupes d'intervention.

Hypothèse:

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que les patients sevrés de la GDMT connaîtront des taux de détérioration similaires à ceux des patients sous GDMT continue.

Perspective Les chances de rémission après un diagnostic d'insuffisance cardiaque diffèrent grandement selon l'étiologie de l'insuffisance cardiaque. Bien que des différences spectaculaires dans les taux de rémission en fonction de l'étiologie aient été établies, les patients souffrant d'insuffisance cardiaque sont en général soumis au même régime de GDMT. Par exemple, chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque induite par l’alcool, l’élimination de la substance cardiotoxique (alcool) par l’abstinence conduit à une guérison dans plus de 50 % des cas. Le profilage génétique révèle que les changements dans les mutations conduisant à des altérations des protéines structurelles cardiaques - la titine - sont très répandus chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque induite par l'alcool. Il semble que les patients peuvent présenter un risque accru d'insuffisance cardiaque s'ils ont tous deux une prédisposition génétique associée à un stimulus cardiotoxique (par ex. alcool, tachycardie). Il est intéressant de noter que des mutations dans le même gène de la titine ont également été découvertes chez de nombreux patients atteints de fibrillation auriculaire. Par conséquent, il est plausible que si les effets néfastes d’une tachycardie prolongée pouvaient être stoppés, une rémission continue de l’IC dans notre cohorte serait observée. Cette étude vise à phénotyper de manière approfondie les patients atteints d'insuffisance cardiaque induite par la tachycardie afin d'établir si certains phénotypes présentent un risque plus ou moins grand de détérioration une fois la rémission établie. Cette nouvelle approche d'un schéma thérapeutique personnalisé de l'insuffisance cardiaque dépendant du profilage génétique et de l'imagerie avancée pourrait conduire à un traitement agressif chez les patients à haut risque de détérioration et, à l'inverse, épargner aux patients présentant un risque négligeable de détérioration un schéma thérapeutique intensif à vie.

Critère principal :

Patients sans détérioration de l'insuffisance cardiaque 1 an après la randomisation

Critères secondaires 1 an après la randomisation :

• Changements dans le questionnaire sur la vie avec une insuffisance cardiaque au Minnesota par rapport au départ (min. note 0 - max. score 105, où des scores plus élevés indiquent une moins bonne qualité de vie)
• Hospitalisation pour insuffisance cardiaque
• Hospitalisations cardiovasculaires (CV)
• Hospitalisations non CV
• Décès CV
• Décès toutes causes confondues
• Patients nécessitant l'instauration d'un traitement par diurétiques de l'anse ou le doublement de la dose
• Modifications du peptide natriurétique pro-cerveau N-terminal (NT-proBNP) par rapport à la valeur initiale
• Patients nécessitant un changement de traitement pour la FA (augmentation de la médication actuelle ou changement/ajout d'un nouveau médicament) ou une nouvelle ablation pour la FA
• Patients présentant des signes de FA qui dépassent constamment 110 bpm malgré les meilleures pratiques. Les événements indésirables seront résumés ;
• Patients présentant une détérioration rénale, une hypotension, des étourdissements.
• Patients présentant des signes d’apparition d’une nouvelle affection hépatique et/ou d’un dysfonctionnement thyroïdien

Méthodes :

Il s'agit d'un essai de non-infériorité, ouvert, randomisé, initié par un enquêteur. Cet essai clinique est conforme à la Déclaration d'Helsinki, modifiée en 2013. Cette étude a été approuvée à la fois par le comité d'éthique (H-23010220) et par le Centre de connaissances sur la conformité en matière de protection des données dans la région de la capitale du Danemark (P-2023-111). Cet essai respectera les bonnes directives de pratiques cliniques (BPC).

Les patients atteints d'IC ​​qui sont suivis dans les cliniques d'IC ​​en Zélande, y compris dans la grande région de Copenhague, sont dépistés. Cette zone couvre plus de 2 millions de citoyens (environ 1/3 de tous les citoyens du Danemark). Tous les patients remplissant les critères de participation seront invités à participer. Les spécialistes HF de chaque clinique HF évalueront l'éligibilité sur la base d'un examen du dossier médical et d'une évaluation individuelle. Les patients peuvent être revérifiés pour inclusion à plusieurs reprises tout au long de la période d'inclusion.

Collaborateurs :

Cet essai est exécuté, analysé et publié par le demandeur principal et imbriqué à l'hôpital Herlev-Gentofte. Une collaboration entre le demandeur et les cliniques d'insuffisance cardiaque est essentielle pour garantir l'inclusion en temps opportun d'une population d'insuffisance cardiaque généralisable et pour mettre rapidement en œuvre les résultats dans la pratique clinique.