빈맥 유발 심근병증에서 회복된 심부전 환자에 대한 치료 중단 (WEAN-HF)

배경:

심부전(HF)은 덴마크의 60,000명 이상의 환자와 전 세계 수백만 명의 환자에게 영향을 미치는 질병입니다. HF의 예후는 여러 유형의 암과 비슷합니다. 심방세동 또는 조동(AF)이 발생한 환자의 최대 25%에서 새로운 발병 HF가 관찰됩니다. AF로 인한 지속적인 빈맥은 HF를 유발하는 지점까지 심장에 영향을 미치는 것으로 여겨집니다. AF가 HF의 원인인지, 아니면 반대로 HF의 해로운 영향이 AF를 유발했는지 여부는 초기 증상에서 확인하기 어렵습니다. 현재 지침에서는 두 가지 상태(AF 및 HF)를 HF에 대한 지침 지정 의료 요법(GDMT)과 AF의 속도 또는 리듬 조절로 해결하도록 제안합니다. HF에 대한 GDMT는 심방세동 관리와 결합된 최소 4가지 유형의 약물(항응고제 및 종종 항부정맥제 약물 또는 절제 절차)로 구성됩니다. 따라서 두 가지 질환을 모두 앓고 있는 환자는 일반적인 약물 요법 외에 최소 6가지 유형의 약물을 사용하는 다중약물요법(polypharmacy)을 받게 됩니다. 이는 예후적 이점이 있을 수 있지만, 신기능 저하, 현기증, 피로, 저혈압 등의 부작용이 있을 수 있으며, 심부전 진단이라는 오명과 더불어 환자 개인과 사회 모두의 경제적 부담이 될 수 있습니다.

지식 격차 빈맥으로 인한 것으로 의심되는 심부전 환자(사건 AF를 중단하거나 조절한 후 심부전 상태에서 완전히 회복된 환자)를 장기적으로 최적으로 관리하는 방법에 대한 데이터가 부족합니다. 지침은 심부전에 대한 GDMT가 평생 지속되어야 하는지, 중단되어야 하는지 또는 젖을 떼야 하는지를 제안하지 않습니다. TRED-HF 연구에서, 임상적으로 안정해 보이는 LVEF 회복을 보이는 51명의 비허혈성 HF 환자가 GDMT를 중단했습니다. 약 40%의 환자가 6개월간 점진적인 GDMT 이탈 후 악화 징후를 보였습니다. TRED-HF 환자가 장기간 만성 HF를 앓고 있는 것으로 확인된 경우, 이후에 급성 심부전으로 이어지는 AF 사건 에피소드를 경험한 환자의 상황은 관찰 데이터에 의해 제안된 대로 AF가 종료되거나 제어되면 더 나은 예후와 함께 다른 표현형을 나타낼 수 있습니다. 현재 AF 에피소드 조절 후 회복된 심부전 환자 집단에서 GDMT를 관리하는 방법을 뒷받침하는 데이터는 없습니다.

목적:

완전한 심장 회복 및 AF 조절 후 환자에서 GDMT의 점진적인 이탈이 지속적인 GDMT와 비교하여 열등하지 않은지 관찰합니다.

또한, 광범위한 표현형 프로파일링을 사용하여 하나 이상의 바이오마커가 두 개입 그룹 모두에서 어떤 환자가 심장 악화 위험이 증가하는지 예측할 수 있는지 조사합니다.

가설:

연구자들은 GDMT를 중단한 환자가 지속적인 GDMT를 시행한 환자와 유사한 악화율을 경험할 것이라고 가정했습니다.

관점 심부전 진단 후 관해 가능성은 심부전의 원인에 따라 크게 다릅니다. 병인에 따른 완화율의 극적인 차이가 확립되었지만, 심부전 환자는 일반적으로 동일한 GDMT 요법을 시행합니다. 예를 들어, 알코올 유발 심부전 환자의 경우, 금주를 통해 심장 독성 물질(알코올)을 제거하면 50% 이상의 사례에서 회복됩니다. 유전적 프로파일링을 통해 심장 구조 단백질인 티틴(titin)의 변화를 초래하는 돌연변이 변화가 알코올 유발 심부전 환자에게 매우 널리 퍼져 있음이 밝혀졌습니다. 환자 둘 다 심장 독성 자극(예: 알코올, 빈맥). 흥미롭게도 동일한 티틴 유전자의 돌연변이가 많은 심방세동 환자에게서도 발견되었습니다. 따라서 장기간의 빈맥의 해로운 영향을 중단할 수 있다면 우리 코호트에서 지속적인 HF 완화가 관찰될 수 있을 것으로 보입니다. 이 연구는 관해가 확립된 후 특정 표현형이 악화될 위험이 더 적거나 더 큰지 여부를 확인하기 위해 빈맥 유발 심부전이 있는 환자의 표현형을 광범위하게 조사하려고 합니다. 유전적 프로파일링과 첨단 영상화에 의존하는 맞춤형 심부전 치료 요법에 대한 이 새로운 접근법은 악화 위험이 높은 환자에게는 공격적인 치료를 유도할 수 있으며, 반대로 악화 위험이 미미한 환자에게는 평생 집중 치료 요법을 제공할 수 있습니다.

기본 끝점:

무작위 배정 후 1년 동안 심부전 악화가 없는 환자

무작위 배정 후 1년 후의 2차 평가변수:

• 기준선에서 미네소타 심부전 설문지의 변화(최소 점수 0 - 최대 점수는 105점이며, 점수가 높을수록 삶의 질이 좋지 않음을 나타냄)
• 심부전으로 입원
• 심혈관(CV) 입원
• 비 CV 입원
• 이력서 사망
• 모든 원인으로 인한 사망
• 루프 이뇨제의 개시 또는 용량의 2배 증량이 필요한 환자
• 기준선 대비 N 말단 전뇌 나트륨 이뇨 펩타이드(NT-proBNP)의 변화
• AF에 대한 약물 변경(현재 약물의 조정 또는 새로운 약물의 변경/추가) 또는 AF에 대한 절제 재수술이 필요한 환자
• 모범 사례에도 불구하고 지속적으로 110bpm을 초과하는 AF 징후가 있는 환자 부작용이 요약됩니다.
• 신장 악화, 저혈압, 현기증 환자.
• 새로 발병된 간 손상 및/또는 갑상선 기능 장애의 징후가 있는 환자

행동 양식:

이는 연구자가 시작한 공개 라벨, 무작위, 비열등성 시험입니다. 본 임상시험은 2013년에 수정된 헬싱키 선언을 준수합니다. 이 연구는 윤리위원회(H-23010220)와 덴마크 수도권 데이터 보호 규정 준수 지식 센터(P-2023-111)의 승인을 받았습니다. 이 임상시험은 우수 임상 실무 지침(GCP)을 준수합니다.

코펜하겐 지역을 포함한 뉴질랜드의 심부전 진료소에서 추적 조사를 받는 심부전 환자를 선별합니다. 이 지역에는 200만 명이 넘는 시민이 거주하고 있습니다(덴마크 전체 시민의 약 1/3). 참여 기준을 충족하는 모든 환자가 참여하도록 초대됩니다. 각 HF 클리닉의 HF 전문가는 의료 차트 검토 및 개별 평가를 기반으로 적격성을 평가합니다. 환자는 포함 기간 내내 반복적으로 포함을 위해 재선별될 수 있습니다.

공동작업자:

이 임상시험은 주 신청자가 실행, 분석 및 발표했으며 Herlev-Gentofte 병원에 보관되어 있습니다. 신청자와 심부전 진료소 간의 협력은 일반화 가능한 심부전 인구를 적시에 포함시키고 그 결과를 임상 실습에 신속하게 구현하는 데 중추적입니다.