Прекращение лечения пациентов с сердечной недостаточностью, выздоровевших от кардиомиопатии, вызванной тахикардией (WEAN-HF)

Фон:

Сердечная недостаточность (СН) — заболевание, от которого страдают более 60 000 пациентов в Дании и миллионы людей по всему миру. Прогноз СН сравним с прогнозом многих видов рака. Впервые возникшая СН наблюдается у 25% пациентов с эпизодом фибрилляции или трепетания предсердий (ФП). Считается, что стойкая тахикардия, вызванная ФП, нагружает сердце до такой степени, что вызывает СН. Трудно определить при первоначальном обращении, является ли ФП причиной СН или, наоборот, вредное воздействие СН вызвало ФП. Текущие рекомендации предполагают, что оба состояния (ФП и СН) лечатся медикаментозной терапией, соответствующей рекомендациям (GDMT) при СН, а также контролем частоты или ритма ФП. GDMT при СН состоит из как минимум 4 различных типов лекарств, которые сочетаются с лечением ФП (антикоагулянты и часто антиаритмические препараты или процедуры абляции). Таким образом, пациентам с обоими заболеваниями в дополнение к обычному режиму лечения назначают полипрагмазию, по крайней мере, с шестью различными типами лекарств. Это может иметь прогностические преимущества, но также и возможные побочные эффекты, такие как снижение функции почек, головокружение, усталость и гипотония, а также финансовое бремя как для отдельных пациентов, так и для общества, в дополнение к стигматизации диагноза сердечной недостаточности.

Пробелы в знаниях Отсутствуют данные о том, как оптимально вести пациентов с длительной сердечной недостаточностью, предположительно вызванной тахикардией, которые после прекращения или контроля эпизода ФП демонстрируют полное выздоровление от состояния сердечной недостаточности. В рекомендациях не указывается, следует ли продолжать прием ГДМТ при сердечной недостаточности на протяжении всей жизни, прекратить его или отменить. В исследовании TRED-HF 51 пациент с неишемической сердечной недостаточностью и восстановлением ФВ ЛЖ, которые были клинически стабильны, были отлучены от ГДМТ. Примерно у 40% пациентов наблюдались признаки ухудшения после 6 месяцев постепенного прекращения приема ГДМТ. Если у пациентов с TRED-HF была подтверждена длительная хроническая СН, ситуация для пациентов, у которых возник эпизод ФП, впоследствии приведший к острой сердечной недостаточности, может представлять собой другой фенотип с лучшим прогнозом после купирования или контроля ФП, как предполагают данные наблюдений. В настоящее время нет данных, подтверждающих, как контролировать GDMT у этой группы пациентов с сердечной недостаточностью, выздоровевших после контроля эпизода ФП.

Цель:

Проверить, является ли постепенное прекращение применения GDMT у пациентов после полного восстановления сердечной деятельности и контроля ФП по сравнению с постоянным применением GDMT.

Кроме того, используя обширное фенотипическое профилирование, чтобы выяснить, могут ли один или несколько биомаркеров предсказать, какие пациенты подвергаются повышенному риску ухудшения сердечной деятельности в обеих группах вмешательства.

Гипотеза:

Исследователи предполагают, что пациенты, отлученные от ГДМТ, будут испытывать такие же темпы ухудшения, как и пациенты, постоянно получающие ГДМТ.

Перспектива Вероятность ремиссии после диагноза сердечной недостаточности сильно различается в зависимости от этиологии сердечной недостаточности. Хотя были установлены существенные различия в частоте ремиссии в зависимости от этиологии, пациенты с сердечной недостаточностью, как правило, назначают один и тот же режим ГДМТ. Например, у пациентов с сердечной недостаточностью, вызванной алкоголем, удаление кардиотоксичного вещества (алкоголя) посредством воздержания приводит к выздоровлению в >50% случаев. Генетическое профилирование показывает, что изменения в мутациях, приводящие к изменениям в сердечных структурных белках - тайтине - очень распространены у пациентов с сердечной недостаточностью, вызванной алкоголем. Похоже, что пациенты могут подвергаться повышенному риску сердечной недостаточности, если у них обоих есть генетическая предрасположенность в сочетании с кардиотоксическим стимулом (например, алкоголь, тахикардия). Интересно, что мутации в том же гене тайтина обнаруживаются у многих пациентов с фибрилляцией предсердий. Таким образом, вполне вероятно, что если бы пагубные последствия длительной тахикардии можно было остановить, в нашей когорте наблюдалась бы непрерывная ремиссия СН. Это исследование направлено на широкое фенотипирование пациентов с сердечной недостаточностью, вызванной тахикардией, чтобы установить, подвергаются ли определенные фенотипы меньшему или большему риску ухудшения после установления ремиссии. Этот новый подход к персонализированному режиму лечения сердечной недостаточности в зависимости от генетического профиля и передовой визуализации может привести к агрессивному лечению пациентов с высоким риском ухудшения состояния и, наоборот, избавить пациентов с незначительным риском ухудшения от пожизненного интенсивного режима лечения.

Первичная конечная точка:

Пациенты без ухудшения сердечной недостаточности через 1 год после рандомизации

Вторичные конечные точки через 1 год после рандомизации:

• Изменения в анкете «Жизнь с сердечной недостаточностью в Миннесоте» по сравнению с исходным уровнем (мин. оценка 0 - макс. 105 баллов, где более высокие баллы указывают на худшее качество жизни)
• Госпитализация по поводу сердечной недостаточности
• Госпитализации по сердечно-сосудистым заболеваниям
• Госпитализации без сердечно-сосудистых заболеваний
• Смерть резюме
• Смерть от всех причин
• Пациенты, нуждающиеся в назначении петлевых диуретиков или удвоении дозы.
• Изменения N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) по сравнению с исходным уровнем
• Пациенты, которым необходимы изменения в лечении ФП (повышение дозы текущего препарата или изменение/добавление нового препарата) или повторная абляция при ФП.
• Пациенты с признаками ФП, которые постоянно превышают 110 ударов в минуту, несмотря на передовую практику. Нежелательные явления будут суммированы;
• Пациенты с ухудшением функции почек, артериальной гипотензией, головокружением.
• Пациенты с признаками впервые возникшего поражения печени и/или дисфункции щитовидной железы.

Методы:

Это открытое рандомизированное исследование не меньшей эффективности, инициированное исследователем. Это клиническое исследование соответствует Хельсинкской декларации, измененной в 2013 году. Это исследование было одобрено как комитетом по этике (H-23010220), так и Центром знаний по соблюдению требований по защите данных в столичном регионе Дании (P-2023-111). Это исследование будет проводиться в соответствии с рекомендациями надлежащей клинической практики (GCP).

Пациенты с СН, которые наблюдаются в клиниках СН в Зеландии, включая большой регион Копенгагена, проходят обследование. Эта территория охватывает >2 миллионов граждан (примерно 1/3 всех граждан Дании). К участию будут приглашены все пациенты, соответствующие критериям участия. Специалисты по СН в каждой клинике СН оценят право на участие на основании анализа медицинской карты и индивидуальной оценки. Пациенты могут повторно проходить повторный отбор на предмет включения в течение периода включения.

Соавторы:

Это судебное разбирательство выполнено, проанализировано и опубликовано основным заявителем и размещено в больнице Херлев-Гентофте. Сотрудничество между заявителем и клиниками сердечной недостаточности имеет решающее значение для обеспечения своевременного включения генерализованной популяции пациентов с сердечной недостаточностью и быстрого внедрения результатов в клиническую практику.