外傷後くも膜下出血における優れた頸部交感神経ブロックと星状神経節ブロックの比較

CT で外傷後 SAH の証拠がある外傷患者が研究に登録され、ランダムに 2 つのグループ (各 30 名の患者) に割り当てられます。

1. グループ A: 上頚神経節ブロック グループ (CSB)。 ５ｍｌの０．５％ブピバカインを、ＵＳＧを使用して、けいれん側の頸動脈分岐部のレベルで内頸動脈周囲に、また両側けいれんの場合は両側に注射する。
2. グループ B: 星状神経節ブロック グループ (SGB)。 ５ｍｌの０．５％ブピバカインを、ＵＳＧを使用して、総頚動脈と頭長筋との間の、けいれん側のＣ７椎骨のレベルで、また両側けいれんの場合は両側に注射する。

すべての患者は、即時の集中治療モニタリング、高血圧（MABP < 90 mmHg）および低血圧事象の回避、血液量増加（体液バランスが 500 mL/日を超えるプラスの状態と定義される）を維持するための輸液蘇生、および自発的な治療を含む標準化されたプロトコルで治療されます。ヘマトクリット値0.3の血液希釈。 すべての患者は経口ニモジピンを3週間投与されます。 必要に応じて鎮痛を行い、可能な限り鎮静は避けます。

介入テクニック:

1. 優れた頸神経節ブロック技術。

   • 患者は仰向けになり、頭を注射の反対側に向けます。
   • 手順は完全な無菌技術の下で行われます。乳様突起、髪の生え際、首を消毒します。
   • 総頚動脈は、高解像度の線形超音波プローブによって特定されます。
   • プローブは徐々に頭蓋方向に頸動脈分岐部の位置まで移動しました。
   • C2 - 椎骨横突起、椎骨動脈、頭長筋 (LCM)、および胸鎖乳突筋の位置が特定され、穿刺ルートが決定されます。
   • 皮膚に局所麻酔薬を注射した後、面内アプローチで針（25G注射針）を導入し、内頚動脈の直後に0.5%ブピバカイン溶液5mLを注入します。
   • 処置中はバイタルサイン（血圧、ECG、SPO2）をブロック後30分まで10分ごとにモニタリングします。
   • 処置の成功のエンドポイントは、ブロック後 30 分までにホルネル症候群の兆候が検査されます。
   • SGB が失敗した患者は除外されます。

2. 星状神経節ブロック技術。

   • 患者は仰向けになり、頭を注射の反対側に向けます。
   • 手順は完全な無菌技術の下で行われます。乳様突起、髪の生え際、首を消毒します。
   • C7椎骨の後結節、椎骨動脈は、高解像度の線形超音波プローブによって識別されます。
   • プローブをC7のレベルと反対側の内側に動かして総頚動脈を特定し、0.5%ブピバカイン溶液5mlを総頚動脈とコリ長筋の間に注入します。
   • SGB 成功のエンドポイント基準は、縮瞳、眼瞼下垂、眼球突出、結膜充血、発汗を伴わない顔の発赤を特徴とするホーナー症候群です。 SGB後の関連合併症を排除するために、患者は少なくとも30分間監視されます。
   • SGB が失敗した患者は除外されます。
3. 基本的な経頭蓋ドップラー検査。頭蓋側頭骨への超音波の透過性が向上するため、低周波超音波プローブ（2 ～ 3 MHz）が必要です。 パワー M モードとドップラー モードの両方が利用され、意志動脈輪を評価するために経時間的ウィンドウが使用されます。

時空を超えた窓:

1. MCA: プローブ方向で深さ 45 ～ 65mm。
2. MCA/ACA 分岐: 深さ 60 ～ 65 mm、双方向の流れ。
3. ACA: プローブから離れる方向で深さ 60 ～ 75 mm。
4. PCA (P1): プローブ方向で深さ 60 ～ 75 mm。
5. PCA (P2): プローブから離れる方向で深さ 60 ～ 75 mm。
6. 端子 ICA: プローブ方向で深さ 60 ～ 65 mm。

TCD から抽出されたパラメータ:

1. 平均脳血流速度: 最高収縮期速度 (PSV) と拡張終期速度 (EDV) を次の式に基づいて計算します: [PSV + (EDV x 2)]/3[1]。
2. 抵抗指数: 血流に対する抵抗の尺度。 RI = (PSV - EDV)/PSV[8]。
3. リンデガード比 (LR): LR は、MCA 速度を ICA に対して正規化する計算値です。 これは、MCA の平均速度を ICA の平均速度で割ることによって計算されます。 この比率は、TCD 研究で充血と真の血管けいれんを区別するために重要です。 MCA が ICA よりも高い割合で増加する場合、速度上昇の原因として血管けいれんがあることを示します。 正常な LR は < 3、軽度の血管けいれんは 3.0 ～ 4.5 とみなされます。 中等度の血管けいれんは 4.5 ～ 6.0、重度の血管けいれんは >6.0 です。

介入前のパラメータ評価: -

標準モニタリングには次のものが含まれます。

• 血行力学 [ECG、Spo2、SBP、DBP、MBP] ブロック後 30 分まで、処置中 10 分ごと。
• 動脈血酸素飽和度。
• 持続的侵襲的動脈血圧モニタリング (IABP): 収縮期動脈血圧 (SABP)、拡張期動脈血圧 (DABP)、平均動脈血圧 (MABP)。
• 温度。
• 介入前の GCS、TCD による CBF の評価 可能な場合は常に、MCA、ACA、LR 比と MRA による脳血管径の評価。

介入後のデータ収集: -

• 研究期間: 介入後 24 時間。
• 血行動態; HRとMBPはブロック後2時間までは10分ごと、その後は1時間ごと。
• ブロックの30分後、6時間後、24時間後の同じ観察者によるMCA、ACA、およびLR比のTCD評価による介入後のCBFの再評価。
• 可能な限り、ブロック後最初の 4 時間以内の MRA による脳血管径。
• ブロック後 24 時間以内の GCS の変更。