Bloqueio simpático cervical superior versus bloqueio do gânglio estrelado na hemorragia subaracnóidea pós-traumática

Pacientes com trauma com evidência tomográfica de HAS pós-traumática serão inscritos no estudo e distribuídos aleatoriamente em dois grupos (30 pacientes cada):

1. Grupo A: Grupo bloqueio do gânglio cervical superior (CSB); 5 ml de bupivacaína 0,5% serão injetados ao redor da artéria carótida interna no nível da bifurcação carotídea no lado do espasmo e em cada lado se houver espasmo bilateral usando USG.
2. Grupo B: Grupo de bloqueio do gânglio estrelado (SGB); 5 ml de bupivacaína 0,5% serão injetados entre a artéria carótida comum e o músculo longo da cabeça ao nível da vértebra C7 no lado do espasmo e em cada lado se houver espasmo bilateral usando USG.

Todos os pacientes serão tratados com um protocolo padronizado que incluiu monitoramento imediato em terapia intensiva, hipertensão (PAMA < 90 mmHg) e prevenção de eventos hipotensivos, ressuscitação volêmica para manter hipervolemia (definida como balanço hídrico positivo >500 mL/d) e espontâneo hemodiluição a 0,3 hematócrito. Todos os pacientes receberão nimodipina oral por 3 semanas. A analgesia conforme necessária e a sedação serão evitadas, se possível.

Técnica de Intervenção:

1. Técnica de bloqueio do gânglio cervical superior;

   • Os pacientes serão colocados em posição supina com a cabeça voltada para o lado oposto da injeção.
   • O procedimento será realizado sob técnica asséptica completa; processo mastóide, linha do cabelo e pescoço serão desinfetados.
   • A artéria carótida comum será identificada por uma sonda de ultrassom linear de alta resolução.
   • A sonda moveu-se gradualmente em direção cranial até a posição da bifurcação carotídea.
   • O processo transverso vertebral C2, artéria vertebral, músculo longo da cabeça (LCM) e músculo esternocleidomastóideo foram localizados para determinar a via de punção,
   • Após a injeção de um anestésico local na pele, uma agulha (agulha de injeção 25-G) será introduzida usando a abordagem no plano, e 5 mL de solução de bupivacaína 0,5% serão injetados logo atrás da artéria carótida interna.
   • Monitorização durante o procedimento dos sinais vitais (pressão arterial, ECG e SPO2) a cada 10 minutos até 30 minutos após o bloqueio.
   • Os desfechos para o sucesso do procedimento são sinais de síndrome de Horner que serão examinados até 30 minutos após o bloqueio.
   • Pacientes com falha no SGB serão excluídos.

2. Técnica de bloqueio do gânglio estrelado;

   • Os pacientes serão colocados em posição supina com a cabeça voltada para o lado oposto da injeção.
   • O procedimento será realizado sob técnica asséptica completa; processo mastóide, linha do cabelo e pescoço serão desinfetados.
   • O tubérculo posterior das vértebras C7, artéria vertebral, será identificado por uma sonda de ultrassom linear de alta resolução.
   • A sonda é movida medialmente oposta ao nível de C7 identificando a artéria carótida comum, 5 ml de solução de bupivacaína 0,5% serão injetados entre a carótida comum e o músculo longo do pescoço.
   • O critério final para o sucesso do BGE é a síndrome de Horner, caracterizada por miose, ptose, enoftalmia, hiperemia conjuntival e vermelhidão facial sem sudorese. O paciente será monitorado por pelo menos 30 minutos para descartar quaisquer complicações relacionadas após BG.
   • Pacientes com falha no SGB serão excluídos.
3. Exame Doppler Transcraniano Básico; É necessária uma sonda de ultrassom de baixa frequência (2-3 MHz) devido à melhor penetração das ondas de ultrassom através dos ossos temporais cranianos. Tanto o modo M de potência quanto o modo Doppler serão utilizados. A janela transtemporal será usada para avaliar as artérias do círculo de vontades.

Janela transtemporal:

1. MCA: Profundidade de 45-65mm com direção para a sonda.
2. Bifurcação MCA/ACA: Profundidade de 60-65mm com fluxo bidirecional.
3. ACA: Profundidade de 60-75mm com direção oposta à sonda.
4. PCA (P1): Profundidade de 60-75mm com direção para a sonda.
5. PCA (P2): Profundidade de 60-75mm com direção oposta à sonda.
6. Terminal ICA: Profundidade de 60-65mm com direção para a sonda.

Parâmetros extraídos do TCD:

1. Velocidade média do fluxo sanguíneo cerebral: Calculada usando a velocidade de pico sistólico (PSV) e a velocidade diastólica final (EDV) com base na seguinte fórmula: [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Índice resistivo: Medida de resistência ao fluxo sanguíneo. IR = (VPS - VDF)/VSP[8].
3. Razão de Lindegaard (LR): O LR é um valor calculado que normaliza a velocidade do MCA para o ICA. Isto é calculado pela velocidade média do MCA dividida pela velocidade média do ICA. Essa relação é importante para diferenciar hiperemia de vasoespasmo verdadeiro no estudo do TCD. Se a ACM estiver aumentada em proporção maior que a ACI, isso indica vasoespasmo como fonte da velocidade elevada. Uma LR normal é considerada < 3, vasoespasmo leve 3,0-4,5, vasoespasmo moderado 4,5-6,0 e vasoespasmo grave >6,0.

Avaliação dos parâmetros pré-intervencionistas: -

O monitoramento padrão inclui:

• Hemodinâmica [ECG, Spo2, PAS, PAD e PAM] a cada 10 minutos durante o procedimento até 30 minutos após o bloqueio.
• Saturação arterial de oxigênio.
• Monitorização contínua da pressão arterial invasiva (BIA): pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM).
• Temperatura.
• Avaliação pré-intervenção de GCS, CBF por TCD, avaliação da relação MCA, ACA e LR e diâmetro dos vasos sanguíneos cerebrais por ARM sempre que possível.

Coleta de dados pós-intervenção: -

• Duração do estudo: 24 horas após a intervenção.
• Hemodinâmica; FC e PAM a cada 10 minutos até 2h após o bloqueio e depois a cada hora.
• Reavaliação pós-intervenção do FSC por avaliação do TCD da relação MCA, ACA e LR pelo mesmo observador 30 minutos, 6 horas, 24 horas após o bloqueio.
• Diâmetro dos vasos sanguíneos cerebrais por ARM nas primeiras 4 horas após o bloqueio, sempre que possível.
• Qualquer alteração na GCS dentro de 24h após o bloqueio.