Blokada układu współczulnego górnego odcinka szyjnego w porównaniu z blokadą zwoju gwiaździstego w pourazowym krwotoku podpajęczynówkowym

Pacjenci po urazach, u których w tomografii komputerowej potwierdzono pourazową SAH, zostaną włączeni do badania i losowo przydzieleni do dwóch grup (po 30 pacjentów każda):

1. Grupa A: Grupa blokady zwoju szyjnego górnego (CSB); 5 ml bupiwakainy 0,5% zostanie wstrzyknięte wokół tętnicy szyjnej wewnętrznej na poziomie rozwidlenia tętnicy szyjnej po stronie skurczu i po obu stronach w przypadku skurczu obustronnego za pomocą USG.
2. Grupa B: Grupa bloków zwojów gwiaździstych (SGB); 5 ml bupiwakainy 0,5% zostanie wstrzyknięte pomiędzy tętnicę szyjną wspólną a mięsień długi głowy na poziomie kręgu C7 po stronie skurczu i po obu stronach w przypadku skurczu obustronnego za pomocą USG.

Wszyscy pacjenci będą leczeni według standardowego protokołu obejmującego natychmiastowe monitorowanie intensywnej terapii, monitorowanie nadciśnienia (MABP < 90 mmHg) i unikanie zdarzeń hipotensyjnych, uzupełnianie płynów w celu utrzymania hiperwolemii (definiowanej jako dodatni bilans płynów > 500 ml/d) oraz samoistne hemodylucja przy hematokrycie 0,3. Wszyscy pacjenci będą otrzymywać nimodypinę doustnie przez 3 tygodnie. Jeśli to możliwe, należy unikać stosowania analgezji i sedacji.

Technika interwencji:

1. Doskonała technika blokowania zwoju szyjnego;

   • Pacjenci zostaną ułożeni w pozycji leżącej z głową zwróconą w stronę przeciwną do wstrzyknięcia.
   • Zabieg zostanie wykonany w całkowicie aseptycznej technice; wyrostek sutkowy, linia włosów i szyja zostaną zdezynfekowane.
   • Tętnica szyjna wspólna zostanie zidentyfikowana za pomocą liniowej sondy ultradźwiękowej o wysokiej rozdzielczości.
   • Sonda stopniowo przesuwała się w kierunku czaszkowym do pozycji rozwidlenia tętnicy szyjnej.
   • W celu określenia drogi nakłucia zlokalizowano wyrostek poprzeczny kręgowy C2, tętnicę kręgową, mięsień długi głowy (LCM) i mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy,
   • Po wstrzyknięciu znieczulenia miejscowego pod skórę igła (igła iniekcyjna 25-G) zostanie wprowadzona z dostępu płaszczyznowego i tuż za tętnicą szyjną wewnętrzną wstrzyknie się 5 ml 0,5% roztworu bupiwakainy.
   • Monitorowanie podczas zabiegu parametrów życiowych (ciśnienie krwi, EKG i SPO2) co 10 minut do 30 minut po bloku.
   • Punkty końcowe gwarantujące powodzenie zabiegu to objawy zespołu Hornera, które będą badane do 30 minut po bloku.
   • Pacjenci z nieudaną SGB zostaną wykluczeni.

2. Technika blokowania zwojów gwiaździstych;

   • Pacjenci zostaną ułożeni w pozycji leżącej z głową zwróconą w stronę przeciwną do wstrzyknięcia.
   • Zabieg zostanie wykonany w całkowicie aseptycznej technice; wyrostek sutkowy, linia włosów i szyja zostaną zdezynfekowane.
   • Guzek tylny kręgów C7 i tętnica kręgowa zostaną zidentyfikowane za pomocą liniowej sondy ultradźwiękowej o wysokiej rozdzielczości.
   • Sondę przesuwa się przyśrodkowo przeciwnie do poziomu C7 identyfikującego tętnicę szyjną wspólną, pomiędzy mięsień szyjny wspólny i mięsień długi jelita grubego wstrzykuje się 5 ml 0,5% roztworu bupiwakainy.
   • Kryterium końcowym powodzenia SGB jest zespół Hornera, który charakteryzuje się zwężeniem źrenic, opadaniem powiek, wysiękiem gałki ocznej, przekrwieniem spojówek i zaczerwienieniem twarzy bez pocenia się. Pacjent będzie monitorowany przez co najmniej 30 minut, aby wykluczyć jakiekolwiek powikłania po SGB.
   • Pacjenci z nieudaną SGB zostaną wykluczeni.
3. Podstawowe przezczaszkowe badanie dopplerowskie; Konieczna jest sonda ultradźwiękowa o niskiej częstotliwości (2-3 MHz) ze względu na lepszą penetrację fal ultradźwiękowych przez kości skroniowe czaszki. Zarówno tryb mocy M, jak i tryb Dopplera zostaną wykorzystane do oceny koła tętnic woli.

Okno transtemporalne:

1. MCA: Głębokość 45-65 mm w kierunku sondy.
2. Rozgałęzienie MCA/ACA: głębokość 60-65 mm przy przepływie dwukierunkowym.
3. ACA: Głębokość 60-75 mm w kierunku od sondy.
4. PCA (P1): Głębokość 60-75 mm w kierunku sondy.
5. PCA (P2): Głębokość 60-75 mm w kierunku od sondy.
6. Terminal ICA: Głębokość 60-65 mm w kierunku sondy.

Parametry pobrane z TCD:

1. Średnia prędkość przepływu krwi w mózgu: Obliczana na podstawie szczytowej prędkości skurczowej (PSV) i prędkości końcoworozkurczowej (EDV) w oparciu o następujący wzór: [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Indeks rezystancji: Miara oporu przepływu krwi. RI = (PSV - EDV)/PSV[8].
3. Współczynnik Lindegaarda (LR): LR to obliczona wartość, która normalizuje prędkość MCA w stosunku do ICA. Oblicza się to jako średnią prędkość MCA podzieloną przez średnią prędkość ICA. Ten stosunek jest ważny dla odróżnienia przekrwienia od prawdziwego skurczu naczyń w badaniu TCD. Jeśli MCA wzrasta w większym stopniu niż ICA, wskazuje to na skurcz naczyń jako źródło zwiększonej prędkości. Za prawidłowy LR uważa się < 3, łagodny skurcz naczyń 3,0-4,5, umiarkowany skurcz naczyń 4,5-6,0 i ciężki skurcz naczyń >6,0.

Ocena parametrów przedinterwencyjnych: -

Standardowy monitoring obejmuje:

• Hemodynamika [EKG, Spo2, SBP, DBP i MBP] co 10 minut podczas zabiegu do 30 minut po bloku.
• Nasycenie tlenem tętniczym.
• Ciągłe inwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi (IABP): skurczowe ciśnienie tętnicze (SABP), rozkurczowe ciśnienie tętnicze (DABP), średnie ciśnienie tętnicze krwi (MABP).
• Temperatura.
• Ocena przedinterwencyjna GCS, CBF za pomocą TCD, ocena stosunku MCA, ACA i LR oraz średnicy naczyń mózgowych za pomocą MRA, jeśli to możliwe.

Gromadzenie danych pointerwencyjnych: -

• Czas trwania badania: 24 godziny po interwencji.
• Hemodynamika; HR i MBP co 10 minut do 2 godzin po bloku, a następnie co godzinę.
• Ponowna ocena CBF po interwencji metodą TCD, ocena stosunku MCA, ACA i LR przez tego samego obserwatora 30 minut, 6 godzin i 24 godziny po bloku.
• Jeśli to możliwe, zmierz średnicę mózgowych naczyń krwionośnych za pomocą MRA w ciągu pierwszych 4 godzin po bloku.
• Jakakolwiek zmiana w GCS w ciągu 24h po bloku.