Верхняя шейная симпатическая блокада в сравнении с блокадой звездчатого ганглия при посттравматическом субарахноидальном кровоизлиянии

Пациенты с травмами и КТ-признаками посттравматического САК будут включены в исследование и случайным образом разделены на две группы (по 30 пациентов в каждой):

1. Группа А: группа блокады верхнего шейного ганглия (CSB); 5 мл 0,5% бупивакаина вводят вокруг внутренней сонной артерии на уровне бифуркации сонной артерии на стороне спазма и с каждой стороны при двустороннем спазме с помощью УЗИ.
2. Группа B: группа блокады звездчатого ганглия (SGB); 5 мл 0,5% бупивакаина вводят между общей сонной артерией и длинной мышцей головы на уровне позвонка С7 на стороне спазма и с каждой стороны при двустороннем спазме с помощью УЗИ.

Все пациенты будут получать лечение по стандартизированному протоколу, который включает немедленный мониторинг интенсивной терапии, артериальную гипертензию (MABP < 90 мм рт. ст.) и предотвращение гипотензивных событий, инфузионную терапию для поддержания гиперволемии (определяемой как положительный баланс жидкости > 500 мл/сут) и спонтанное лечение. гемодилюция при гематокрите 0,3. Все пациенты будут получать нимодипин перорально в течение 3 недель. По возможности следует избегать анальгезии и седации.

Техника вмешательства:

1. Превосходная техника блокады шейных ганглиев;

   • Пациентов помещают в положение лежа на спине с головой, повернутой в сторону, противоположную инъекции.
   • Процедура будет проводиться с соблюдением полной асептики; сосцевидный отросток, линия роста волос и шея дезинфицируются.
   • Общая сонная артерия будет идентифицирована с помощью линейного ультразвукового датчика высокого разрешения.
   • Зонд постепенно перемещался в краниальном направлении к месту бифуркации сонной артерии.
   • Для определения пути пункции были определены поперечный отросток C2 позвонка, позвоночная артерия, длинная мышца головы (LCM) и грудино-ключично-сосцевидная мышца.
   • После инъекции местного анестетика в кожу иглу (инъекционную иглу 25-G) вводят плоскостным доступом и сразу за внутренней сонной артерией вводят 5 мл 0,5% раствора бупивакаина.
   • Мониторинг во время процедуры жизненно важных показателей (кровяное давление, ЭКГ и SPO2) каждые 10–30 минут после блокады.
   • Конечными точками успеха процедуры являются признаки синдрома Горнера, которые будут проверяться в течение 30 минут после блокады.
   • Пациенты с неудачным SGB будут исключены.

2. Техника блокады звездчатого ганглия;

   • Пациентов помещают в положение лежа на спине с головой, повернутой в сторону, противоположную инъекции.
   • Процедура будет проводиться с соблюдением полной асептики; сосцевидный отросток, линия роста волос и шея дезинфицируются.
   • Задний бугорок позвонка C7, позвоночная артерия будет идентифицирован с помощью линейного ультразвукового датчика высокого разрешения.
   • Зонд перемещают медиально напротив уровня С7, идентифицирующего общую сонную артерию, между общей сонной артерией и длинной мышцей шеи вводят 5 мл раствора 0,5% бупивакаина.
   • Конечным критерием успеха СГБ является синдром Горнера, который характеризуется миозом, птозом, энофтальмом, гиперемией конъюнктивы и покраснением лица без потоотделения. Пациент будет находиться под наблюдением в течение не менее 30 минут, чтобы исключить любые связанные с этим осложнения после СГБ.
   • Пациенты с неудачным SGB будут исключены.
3. Базовое транскраниальное допплеровское исследование; Требуется низкочастотный ультразвуковой датчик (2-3 МГц) из-за улучшения проникновения ультразвуковых волн через черепно-височные кости. Будут использоваться как энергетический М-режим, так и допплеровский режим. Транстемпоральное окно будет использоваться для оценки артерий круга воли.

Транстемпоральное окно:

1. MCA: Глубина 45–65 мм в направлении к зонду.
2. Бифуркация MCA/ACA: глубина 60-65 мм с двунаправленным потоком.
3. ACA: Глубина 60-75 мм в направлении от зонда.
4. PCA (P1): Глубина 60–75 мм в направлении к зонду.
5. PCA (P2): Глубина 60–75 мм в направлении от зонда.
6. Терминал ICA: Глубина 60-65 мм в направлении к зонду.

Параметры, извлеченные из TCD:

1. Средняя скорость мозгового кровотока: рассчитывается с использованием пиковой систолической скорости (PSV) и конечно-диастолической скорости (EDV) по следующей формуле: [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Резистивный индекс: Мера сопротивления кровотоку. RI = (ПСВ - ЭДВ)/ПСВ[8].
3. Коэффициент Линдегора (LR): LR — это расчетное значение, которое нормализует скорость MCA к ICA. Это рассчитывается путем деления средней скорости MCA на среднюю скорость ICA. Это соотношение важно для дифференциации гиперемии от истинного вазоспазма при исследовании ТКД. Если СМА увеличивается в большей степени, чем ВСА, это указывает на вазоспазм как источник повышенной скорости. Нормальным считается КВ < 3, умеренный вазоспазм 3,0-4,5, умеренный вазоспазм 4,5-6,0 и тяжелый вазоспазм >6,0.

Предварительная оценка параметров: -

Стандартный мониторинг включает в себя:

• Гемодинамика [ЭКГ, Spo2, САД, ДАД и ОБМ] каждые 10 минут во время процедуры до 30 минут после блокады.
• Сатурация артериальной крови кислородом.
• Непрерывный инвазивный мониторинг артериального давления (IABP): систолическое артериальное давление (SABP), диастолическое артериальное давление (DABP), среднее артериальное давление (MABP).
• Температура.
• По возможности предварительная оценка GCS, CBF с помощью TCD, оценка соотношения MCA, ACA и LR и диаметра сосудов головного мозга с помощью MRA.

Сбор данных после вмешательства: -

• Продолжительность исследования: 24 часа после вмешательства.
• гемодинамика; ЧСС и ОБМ каждые 10 минут в течение 2 часов после блока, а затем каждый час.
• Повторная оценка CBF после вмешательства посредством оценки TCD соотношения MCA, ACA и LR тем же наблюдателем через 30 минут, 6 часов, 24 часа после блокады.
• По возможности, диаметр сосудов головного мозга методом МРА в течение первых 4 часов после блокады.
• Любое изменение в GCS в течение 24 часов после блокировки.