Vyšší cervikální sympatický blok versus stelátový gangliový blok u posttraumatického subarachnoidálního krvácení

Do studie budou zařazeni traumatičtí pacienti s CT průkazem posttraumatického SAH a náhodně rozděleni do dvou skupin (každá po 30 pacientech):

1. Skupina A: Horní bloková skupina cervikálních ganglií (CSB); 5 ml bupivakainu 0,5 % bude injikováno kolem arteria carotis interna na úrovni bifurkace karotidy na straně spasmu a na každé straně při bilaterálním spasmu pomocí USG.
2. Skupina B: bloková skupina hvězdicových ganglií (SGB); 5 ml bupivakainu 0,5 % bude injikováno mezi společnou karotidou a m. longus capitis na úrovni obratle C7 na straně spasmu a na každé straně při bilaterálním spasmu pomocí USG.

Všichni pacienti budou léčeni standardizovaným protokolem, který zahrnuje okamžité monitorování intenzivní péče, hypertenzi (MABP < 90 mmHg) a vyhýbání se hypotenzním příhodám, tekutinovou resuscitaci k udržení hypervolémie (definované jako pozitivní bilance tekutin > 500 ml/d) a spontánní hemodiluce na 0,3 hematokritu. Všichni pacienti budou dostávat perorálně nimodipin po dobu 3 týdnů. Pokud je to možné, vyhněte se analgezii podle potřeby a sedaci.

Intervenční technika:

1. Špičková technika blokády cervikálních ganglií;

   • Pacienti budou umístěni do polohy na zádech s hlavou otočenou na opačnou stranu injekce.
   • Postup bude proveden za úplné aseptické techniky; mastoidní proces, vlasová linie a krk budou dezinfikovány.
   • Společná karotická tepna bude identifikována lineární ultrazvukovou sondou s vysokým rozlišením.
   • Sonda se postupně posunula kraniálním směrem do polohy karotického bifurkace.
   • C2- vertebrální transverzální výběžek, vertebrální tepna, longus capitis sval (LCM) a sternocleidomastoideus sval byly lokalizovány pro určení cesty vpichu,
   • Po injekci lokálního anestetika do kůže bude zavedena jehla (25-G injekční jehla) pomocí přístupu v rovině a 5 ml roztoku bupivakainu 0,5% bude injikováno těsně za vnitřní krční tepnu.
   • Monitorování vitálních funkcí během výkonu (krevní tlak, EKG a SPO2) každých 10 minut až do 30 minut po bloku.
   • Koncovými body pro úspěšnost zákroku jsou známky Hornerova syndromu, které budou vyšetřeny do 30 minut po bloku.
   • Pacienti se selháním SGB budou vyloučeni.

2. Technika blokády hvězdicových ganglií;

   • Pacienti budou umístěni do polohy na zádech s hlavou otočenou na opačnou stranu injekce.
   • Postup bude proveden za úplné aseptické techniky; mastoidní proces, vlasová linie a krk budou dezinfikovány.
   • Zadní tuberculum C7 obratlů, vertebrální tepna bude identifikováno lineární ultrazvukovou sondou s vysokým rozlišením.
   • Sonda se posune mediálně proti úrovni C7 identifikující společnou karotidu, 5 ml roztoku bupivakainu 0,5% se vstříkne mezi společnou karotidu a m. longus colli.
   • Koncovým kritériem úspěšnosti SGB je Hornerův syndrom, který je charakterizován miózou, ptózou, enoftalmem, spojivkovou hyperémií a zarudnutím obličeje bez pocení. Pacient bude sledován alespoň 30 minut, aby se vyloučily jakékoli související komplikace po SGB.
   • Pacienti se selháním SGB budou vyloučeni.
3. Základní transkraniální dopplerovská zkouška; Nízkofrekvenční ultrazvuková sonda je nutná (2-3 MHz) kvůli zlepšenému pronikání ultrazvukových vln přes lebeční spánkové kosti. Bude využito jak výkonového M-módu, tak Dopplerova módu. K posouzení okruhu vůlí bude použito transtemporální okno.

Transtemporální okno:

1. MCA: Hloubka 45-65 mm se směrem k sondě.
2. Bifurkace MCA/ACA: Hloubka 60-65 mm s obousměrným prouděním.
3. ACA: Hloubka 60-75 mm se směrem od sondy.
4. PCA (P1): Hloubka 60-75 mm se směrem k sondě.
5. PCA (P2): Hloubka 60-75 mm se směrem od sondy.
6. Terminál ICA: Hloubka 60-65 mm se směrem k sondě.

Parametry extrahované z TCD:

1. Střední rychlost průtoku krve mozkem: Vypočítá se pomocí maximální systolické rychlosti (PSV) a koncové diastolické rychlosti (EDV) na základě následujícího vzorce: [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Odporový index: Míra odporu proti průtoku krve. RI = (PSV - EDV)/PSV[8].
3. Lindegaardův poměr (LR): LR je vypočítaná hodnota, která normalizuje rychlost MCA na ICA. To se vypočítá jako střední rychlost MCA dělená střední rychlostí ICA. Tento poměr je důležitý pro odlišení hyperémie od skutečného vazospasmu ve studii TCD. Pokud je MCA zvýšena ve vyšším poměru než ICA, indikuje to vazospasmus jako zdroj zvýšené rychlosti. Za normální LR se považuje < 3, mírný vazospasmus 3,0-4,5, středně těžký vazospasmus 4,5-6,0 a těžký vazospasmus >6,0.

Vyhodnocení předintervenčních parametrů: -

Standardní monitorování zahrnuje:

• Hemodynamika [EKG, Spo2, SBP, DBP a MBP] každých 10 minut během výkonu až do 30 minut po bloku.
• Arteriální saturace kyslíkem.
• Kontinuální invazivní monitorování arteriálního krevního tlaku (IABP): systolický arteriální krevní tlak (SABP), diastolický arteriální krevní tlak (DABP), střední arteriální krevní tlak (MABP).
• Teplota.
• Předintervenční hodnocení GCS, CBF pomocí TCD hodnocení poměru MCA, ACA a LR a průměru mozkových cév pomocí MRA, kdykoli je to možné.

Pointervenční sběr dat: -

• Délka studie: 24 hodin po intervenci.
• Hemodynamika; HR a MBP každých 10 minut až 2 hodiny po bloku a poté každou hodinu.
• Pointervenční přehodnocení CBF pomocí TCD stanovení poměru MCA, ACA a LR stejným pozorovatelem 30 minut, 6 hodin, 24 hodin po bloku.
• Průměr mozkových cév pomocí MRA během prvních 4 hodin po zablokování, kdykoli je to možné.
• Jakákoli změna GCS do 24 hodin po zablokování.