Ylivoimainen kohdunkaulan sympaattinen lohko vs. stellaattinen ganglion blokkaus posttraumaattisessa subaraknoidisessa verenvuodossa

Traumapotilaat, joilla on TT-todiste posttraumaattisesta SAH:sta, otetaan mukaan tutkimukseen ja jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään (kumpikin 30 potilasta):

1. Ryhmä A: Ylivoimainen kohdunkaulan ganglionlohkoryhmä (CSB); 5 ml 0,5 % bupivakaiinia injektoidaan sisäisen kaulavaltimon ympäri kaulavaltimon haarautuman tasolle kouristuksen puolelle ja molemmille puolille, jos kouristuksia on molemmin puolin käyttämällä USG:tä.
2. Ryhmä B: Stellate ganglion block -ryhmä (SGB); 5 ml 0,5 % bupivakaiinia injektoidaan yhteisen kaulavaltimon ja pitkittyneen capitis -lihaksen väliin C7-nikaman tasolle kouristuksen puolella ja molemmille puolille, jos kouristuksia on molemmin puolin käyttämällä USG:tä.

Kaikkia potilaita hoidetaan standardoidulla protokollalla, joka sisältää välittömän tehohoidon seurannan, kohonneen verenpaineen (MABP < 90 mmHg) ja hypotensiivisten tapahtumien välttämisen, nesteen elvyttämisen hypervolemian ylläpitämiseksi (määritelty positiiviseksi nestetasapainoksi > 500 ml/d) ja spontaanin hemodiluutio 0,3 hematokriitillä. Kaikki potilaat saavat suun kautta nimodipiinia 3 viikon ajan. Tarvittaessa analgesiaa ja sedaatiota vältetään, jos mahdollista.

Interventiotekniikka:

1. Ylivoimainen kohdunkaulan ganglion estotekniikka;

   • Potilaat asetetaan makuuasentoon pää käännettynä pistoksen vastakkaiselle puolelle.
   • Toimenpide suoritetaan täysin aseptisella tekniikalla; mastoidiprosessi, hiusraja ja kaula desinfioidaan.
   • Yhteinen kaulavaltimo tunnistetaan korkearesoluutiolla lineaarisella ultraäänianturilla.
   • Koetin siirtyi vähitellen kallon suuntaan kaulavaltimon haarautuman asentoon.
   • C2-vertebral transversaalprosessi, nikamavaltimo, longus capitis lihas (LCM) ja sternocleidomastoid lihas on paikannettu pistoreitin määrittämiseksi,
   • Paikallispuudutusaineen injektion jälkeen ihoon pistetään neula (25 G-injektioneula) käyttäen tasossa olevaa lähestymistapaa, ja 5 ml 0,5-prosenttista bupivakaiiniliuosta ruiskutetaan aivan sisäisen kaulavaltimon taakse.
   • Elintoimintojen (verenpaine, EKG ja SPO2) seuranta toimenpiteen aikana 10 minuutin välein aina 30 minuuttiin tukoksen jälkeen.
   • Toimenpiteen onnistumisen päätepisteet ovat Hornerin oireyhtymän merkkejä, jotka tutkitaan jopa 30 minuuttia blokauksen jälkeen.
   • Potilaat, joilla on epäonnistunut SGB, suljetaan pois.

2. Stellate ganglion lohkotekniikka;

   • Potilaat asetetaan makuuasentoon pää käännettynä pistoksen vastakkaiselle puolelle.
   • Toimenpide suoritetaan täysin aseptisella tekniikalla; mastoidiprosessi, hiusraja ja kaula desinfioidaan.
   • C7-nikamien takatuberkkeli, nikamavaltimo tunnistetaan korkearesoluutiolla lineaarisella ultraäänianturilla.
   • Koetinta siirretään mediaalisesti vastapäätä C7-tasoa, mikä tunnistaa yhteisen kaulavaltimon, 5 ml 0,5-prosenttista bupivakaiiniliuosta ruiskutetaan yhteisen kaulavaltimon ja longus colli -lihaksen väliin.
   • SGB:n onnistumisen päätepistekriteeri on Hornerin oireyhtymä, jolle on ominaista mioosi, ptoosi, enoftalmos, sidekalvon hyperemia ja kasvojen punoitus ilman hikoilua. Potilasta seurataan vähintään 30 minuutin ajan mahdollisten SGB:n jälkeisten komplikaatioiden sulkemiseksi pois.
   • Potilaat, joilla on epäonnistunut SGB, suljetaan pois.
3. Transkraniaalinen Doppler-perustutkimus; Matalataajuista ultraäänianturia (2-3 MHz) tarvitaan ultraääniaaltojen parantuneen tunkeutumisen vuoksi kallon ajailuluiden läpi. Sekä teho M-moodia että Doppler-moodia hyödynnetään transtemporaalista ikkunaa käytetään tahtovaltimon ympyrän arvioimiseen.

Transtemporaalinen ikkuna:

1. MCA: Syvyys 45-65 mm suunnalla kohti mittapäätä.
2. MCA/ACA-haaroitus: Syvyys 60-65 mm kaksisuuntaisella virtauksella.
3. ACA: Syvyys 60-75 mm suunnalla poispäin mittapäästä.
4. PCA (P1): Syvyys 60-75 mm suunnalla kohti mittapäätä.
5. PCA (P2): Syvyys 60-75 mm suunnassa poispäin mittapäästä.
6. Liitin ICA: Syvyys 60-65 mm suunnalla kohti mittapäätä.

TCD:stä poimitut parametrit:

1. Keskimääräinen aivoverenvirtausnopeus: Laskettu käyttämällä huippusystolista nopeutta (PSV) ja loppudiastolista nopeutta (EDV) seuraavan kaavan perusteella: [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Resistiivinen indeksi: Verenvirtauksen vastuksen mitta. RI = (PSV - EDV)/PSV[8].
3. Lindegaard-suhde (LR): LR on laskettu arvo, joka normalisoi MCA:n nopeuden ICA:han. Tämä lasketaan MCA:n keskinopeudella jaettuna ICA:n keskinopeudella. Tämä suhde on tärkeä hyperemian erottamiseksi todellisesta vasospasmista TCD-tutkimuksessa. Jos MCA kasvaa suuremmassa suhteessa kuin ICA, se osoittaa vasospasmin kohonneen nopeuden lähteenä. Normaaliksi LR:ksi katsotaan < 3, lieväksi vasospasmiksi 3,0-4,5, kohtalainen vasospasmi 4,5-6,0 ja vaikea vasospasmi > 6,0.

Interventioparametrien arviointi: -

Vakiovalvonta sisältää:

• Hemodynamiikka [EKG, Spo2, SBP, DBP ja MBP] 10 minuutin välein toimenpiteen aikana 30 minuuttiin blokkauksen jälkeen.
• Valtimoiden happisaturaatio.
• Jatkuva invasiivinen valtimoverenpaineen seuranta (IABP): systoliset valtimoverenpaineet (SABP), diastolinen valtimoverenpaine (DABP), keskimääräinen valtimoverenpaine (MABP).
• Lämpötila.
• GCS:n, CBF:n interventiota edeltävä arviointi TCD:llä MCA-, ACA- ja LR-suhteen sekä aivoverisuonten halkaisijan MRA:lla aina kun mahdollista.

Intervention jälkeinen tiedonkeruu: -

• Tutkimuksen kesto: 24 tuntia toimenpiteen jälkeen.
• Hemodynamiikka; HR ja MBP 10 minuutin välein aina 2 tuntiin eston jälkeen ja sitten tunnin välein.
• Intervention jälkeinen CBF:n uudelleenarviointi MCA-, ACA- ja LR-suhteen TCD-arvioinnilla saman tarkkailijan toimesta 30 minuuttia, 6 tuntia, 24 tuntia eston jälkeen.
• Aivojen verisuonten halkaisija MRA:lla ensimmäisten 4 tunnin aikana tukosten jälkeen aina kun mahdollista.
• Kaikki muutokset GCS:ssä 24 tunnin sisällä eston jälkeen.