Bloc sympathique cervical supérieur par rapport au bloc ganglionnaire étoilé dans l'hémorragie sous-arachnoïdienne post-traumatique

Les patients traumatisés présentant des signes CT d'HSA post-traumatique seront inscrits dans l'étude et répartis au hasard en deux groupes (30 patients chacun) :

1. Groupe A : Groupe de bloc du ganglion cervical supérieur (CSB) ; 5 ml de bupivacaïne à 0,5% seront injectés autour de l'artère carotide interne au niveau de la bifurcation carotidienne du côté du spasme et de chaque côté en cas de spasme bilatéral par USG.
2. Groupe B : groupe de blocs ganglionnaires étoilés (SGB) ; 5 ml de bupivacaïne à 0,5% seront injectés entre l'artère carotide commune et le muscle long de la tête au niveau de la vertèbre C7 du côté du spasme et de chaque côté en cas de spasme bilatéral par USG.

Tous les patients seront traités avec un protocole standardisé comprenant une surveillance immédiate en soins intensifs, une hypertension (MABP < 90 mmHg) et l'évitement des événements hypotenseurs, une réanimation liquidienne pour maintenir l'hypervolémie (définie comme un bilan hydrique positif > 500 ml/j) et spontanée. hémodilution à 0,3 hématocrite. Tous les patients recevront de la nimodipine par voie orale pendant 3 semaines. L'analgésie si nécessaire et la sédation seront évitées si possible.

Technique d'intervention :

1. Technique de bloc ganglionnaire cervical supérieur ;

   • Les patients seront placés en décubitus dorsal avec la tête tournée vers le côté opposé à l'injection.
   • La procédure sera effectuée selon une technique aseptique complète ; L'apophyse mastoïde, la racine des cheveux et le cou seront désinfectés.
   • L'artère carotide commune sera identifiée par une sonde à ultrasons linéaire haute résolution.
   • La sonde s'est progressivement déplacée dans la direction crânienne jusqu'à la position de la bifurcation carotidienne.
   • L'apophyse transverse vertébrale C2, l'artère vertébrale, le muscle long de la tête (LCM) et le muscle sternocléidomastoïdien ont été localisés pour déterminer la voie de ponction,
   • Après injection d'un anesthésique local dans la peau, une aiguille (aiguille d'injection 25-G) sera introduite en utilisant l'approche dans le plan, et 5 ml de solution de bupivacaïne à 0,5 % seront injectés juste derrière l'artère carotide interne.
   • Surveillance pendant la procédure, des signes vitaux (tension artérielle, ECG et SPO2) toutes les 10 minutes jusqu'à 30 minutes après le bloc.
   • Les critères de réussite de la procédure sont les signes du syndrome de Horner qui seront examinés jusqu'à 30 minutes après le bloc.
   • Les patients avec un échec du SGB seront exclus.

2. Technique de blocage des ganglions étoilés ;

   • Les patients seront placés en décubitus dorsal avec la tête tournée vers le côté opposé à l'injection.
   • La procédure sera effectuée selon une technique aseptique complète ; L'apophyse mastoïde, la racine des cheveux et le cou seront désinfectés.
   • Le tubercule postérieur de la vertèbre C7, l'artère vertébrale sera identifié par une sonde échographique linéaire haute résolution.
   • La sonde est déplacée médialement à l'opposé du niveau de C7 identifiant l'artère carotide commune, 5 ml de solution de bupivacaïne à 0,5% seront injectés entre la carotide commune et le muscle longus colli.
   • Le critère final de réussite du SGB est le syndrome de Horner, caractérisé par un myosis, un ptosis, une énophtalmie, une hyperémie conjonctivale et une rougeur du visage sans transpiration. Le patient sera surveillé pendant au moins 30 minutes pour exclure toute complication liée après SGB.
   • Les patients avec un échec du SGB seront exclus.
3. Examen Doppler transcrânien de base ; Une sonde à ultrasons basse fréquence est nécessaire (2-3 MHz) en raison de la pénétration améliorée des ondes ultrasonores à travers les os crâniens temporaux. Le mode puissance M et le mode Doppler seront utilisés. La fenêtre transtemporelle sera utilisée pour évaluer le cercle des artères de la volonté.

Fenêtre transtemporelle :

1. MCA : Profondeur de 45 à 65 mm avec direction vers la sonde.
2. Bifurcation MCA/ACA : Profondeur de 60-65 mm avec flux bidirectionnel.
3. ACA : Profondeur de 60 à 75 mm avec une direction éloignée de la sonde.
4. PCA (P1) : Profondeur de 60 à 75 mm avec direction vers la sonde.
5. PCA (P2) : Profondeur de 60 à 75 mm avec direction éloignée de la sonde.
6. Borne ICA : Profondeur de 60 à 65 mm avec direction vers la sonde.

Paramètres extraits du TCD :

1. Vitesse moyenne du flux sanguin cérébral : calculée à l'aide de la vitesse systolique maximale (PSV) et de la vitesse télédiastolique (EDV) sur la base de la formule suivante : [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Indice de résistance : Mesure de la résistance au flux sanguin. RI = (PSV - EDV)/PSV[8].
3. Rapport de Lindegaard (LR) : Le LR est une valeur calculée qui normalise la vitesse du MCA par rapport à l'ICA. Ceci est calculé par la vitesse moyenne du MCA divisée par la vitesse moyenne de l'ICA. Ce rapport est important pour différencier l'hyperémie du véritable vasospasme dans l'étude TCD. Si le MCA augmente dans une proportion plus élevée que l'ICA, cela indique un vasospasme comme source de la vitesse élevée. Un LR normal est considéré comme < 3, un vasospasme léger entre 3,0 et 4,5, vasospasme modéré 4,5-6,0 et vasospasme sévère > 6,0.

Évaluation des paramètres pré-interventionnels : -

La surveillance standard comprend :

• Hémodynamique [ECG, Spo2, SBP, DBP et MBP] toutes les 10 minutes pendant la procédure jusqu'à 30 minutes après le bloc.
• Saturation artérielle en oxygène.
• Surveillance continue de la pression artérielle invasive (IABP) : pressions artérielles systoliques (SABP), pression artérielle diastolique (DABP), pression artérielle moyenne (MABP).
• Température.
• Évaluation pré-interventionnelle du GCS, du CBF par évaluation TCD du rapport MCA, ACA et LR et du diamètre des vaisseaux sanguins cérébraux par ARM chaque fois que possible.

Collecte de données post-interventionnelles : -

• Durée de l'étude : 24 heures après l'intervention.
• Hémodynamique ; HR et MBP toutes les 10 minutes jusqu'à 2h après le blocage puis toutes les heures.
• Réévaluation post-intervention du CBF par évaluation TCD du rapport MCA, ACA et LR par le même observateur 30 minutes, 6 heures, 24 heures après le bloc.
• Diamètre des vaisseaux sanguins cérébraux par ARM dans les 4 premières heures suivant le bloc, dans la mesure du possible.
• Tout changement de GCS dans les 24h suivant le blocage.