Superieur cervicaal sympathisch blok versus stellaat ganglionblok bij posttraumatische subarachnoïdale bloeding

Traumapatiënten met CT-bewijs van posttraumatische SAH zullen worden opgenomen in het onderzoek en willekeurig worden toegewezen in twee groepen (elk 30 patiënten):

1. Groep A: Superieure cervicale ganglionblokgroep (CSB); 5 ml bupivacaïne 0,5% wordt geïnjecteerd rond de interne halsslagader ter hoogte van de halsslagadervertakking aan de kant van de spasmen en aan elke kant bij bilaterale spasmen met behulp van USG.
2. Groep B: Stellate ganglionblokgroep (SGB); 5 ml bupivacaïne 0,5% wordt geïnjecteerd tussen de gemeenschappelijke halsslagader en de longus-capitis-spier ter hoogte van de C7-wervel aan de kant van de spasmen en aan elke kant bij bilaterale spasmen met behulp van USG.

Alle patiënten zullen worden behandeld met een gestandaardiseerd protocol dat directe monitoring op de intensive care, hypertensie (MABP < 90 mmHg) en het vermijden van hypotensieve gebeurtenissen, vloeistofreanimatie om hypervolemie (gedefinieerd als een positieve vochtbalans > 500 ml/d) en spontane hypertensie in stand te houden omvatte. hemodilutie bij 0,3 hematocriet. Alle patiënten krijgen gedurende 3 weken oraal nimodipine toegediend. Analgesie indien nodig en sedatie worden indien mogelijk vermeden.

Interventietechniek:

1. Superieure cervicale ganglionbloktechniek;

   • Patiënten worden in rugligging geplaatst met het hoofd naar de andere kant van de injectie gedraaid.
   • De procedure zal worden uitgevoerd onder volledige aseptische techniek; mastoïdproces, haarlijn en nek worden gedesinfecteerd.
   • De gemeenschappelijke halsslagader zal worden geïdentificeerd door een lineaire ultrasone sonde met hoge resolutie.
   • De sonde bewoog zich geleidelijk in craniale richting naar de positie van de halsslagadervertakking.
   • De C2-werveltransversale processus, wervelslagader, longus capitis spier (LCM) en sternocleidomastoideus spier zijn gelokaliseerd om de punctieroute te bepalen,
   • Na injectie van een lokaal anestheticum in de huid wordt via de in-plane-benadering een naald (25-G injectienaald) ingebracht en wordt 5 ml oplossing van bupivacaïne 0,5% vlak achter de interne halsslagader geïnjecteerd.
   • Controle tijdens de procedure, vitale functies (bloeddruk, ECG en SPO2) elke 10 minuten tot 30 minuten na blok.
   • Eindpunten voor het succes van de procedure zijn tekenen van het Horner-syndroom en zullen tot 30 minuten na de blokkering worden onderzocht.
   • Patiënten met een mislukte SGB worden uitgesloten.

2. Stellate ganglionbloktechniek;

   • Patiënten worden in rugligging geplaatst met het hoofd naar de andere kant van de injectie gedraaid.
   • De procedure zal worden uitgevoerd onder volledige aseptische techniek; mastoïdproces, haarlijn en nek worden gedesinfecteerd.
   • De achterste tuberkel van de C7-wervels, de wervelslagader, zal worden geïdentificeerd door een lineaire ultrasone sonde met hoge resolutie.
   • De sonde wordt mediaal tegengesteld aan het niveau van C7 bewogen dat de gemeenschappelijke halsslagader identificeert; 5 ml oplossing van bupivacaïne 0,5% zal worden geïnjecteerd tussen de gemeenschappelijke halsslagader en de longus colli-spier.
   • Het eindpuntcriterium voor SGB-succes is het Horner-syndroom, dat wordt gekenmerkt door miosis, ptosis, enophthalmus, conjunctivale hyperemie en roodheid van het gezicht zonder te zweten. De patiënt wordt gedurende ten minste 30 minuten gecontroleerd om eventuele gerelateerde complicaties na SGB uit te sluiten.
   • Patiënten met een mislukte SGB worden uitgesloten.
3. Basis transcraniaal Doppler-examen; Een laagfrequente ultrasone sonde is vereist (2-3 MHz) vanwege de verbeterde penetratie van ultrasone golven door de craniale slaapbeenderen. Zowel de krachtige M-modus als de Doppler-modus zullen worden gebruikt. Het transtemporale venster zal worden gebruikt om de cirkel van wilsslagaders te beoordelen.

Transtemporaal venster:

1. MCA: Diepte van 45-65 mm met richting naar de sonde.
2. MCA/ACA-vertakking: diepte van 60-65 mm met bidirectionele stroming.
3. ACA: Diepte van 60-75 mm met richting weg van de sonde.
4. PCA (P1): Diepte van 60-75 mm met richting naar de sonde.
5. PCA (P2): Diepte van 60-75 mm met de richting weg van de sonde.
6. Terminal ICA: Diepte van 60-65 mm met richting naar de sonde.

Parameters geëxtraheerd uit TCD:

1. Gemiddelde cerebrale bloedstroomsnelheid: Berekend met behulp van de systolische pieksnelheid (PSV) en de einddiastolische snelheid (EDV) op basis van de volgende formule: [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Resistieve index: maatstaf voor de weerstand tegen de bloedstroom. RI = (PSV - EDV)/PSV[8].
3. Lindegaard-ratio (LR): De LR is een berekende waarde die de MCA-snelheid normaliseert ten opzichte van de ICA. Dit wordt berekend door de gemiddelde snelheid van de MCA gedeeld door de gemiddelde snelheid van de ICA. Deze verhouding is belangrijk voor het onderscheiden van hyperemie en echt vasospasme in TCD-onderzoek. Als de MCA in een hoger percentage toeneemt dan de ICA, duidt dit op vasospasme als de bron van de verhoogde snelheid. Een normale LR wordt beschouwd als < 3, mild vasospasme 3,0-4,5, matig vasospasme 4,5-6,0 en ernstig vasospasme >6,0.

Evaluatie van pre-interventionele parameters: -

Standaard monitoring omvat:

• Hemodynamiek [ECG, Spo2, SBP, DBP en MBP] elke 10 minuten tijdens de procedure tot 30 minuten na blok.
• Arteriële zuurstofverzadiging.
• Continue invasieve arteriële bloeddrukmonitoring (IABP): systolische arteriële bloeddruk (SABP), diastolische arteriële bloeddruk (DABP), gemiddelde arteriële bloeddruk (MABP).
• Temperatuur.
• Pre-interventiebeoordeling van GCS, CBF door TCD, beoordeling van de MCA-, ACA- en LR-ratio en de diameter van de cerebrale bloedvaten door middel van MRA, waar mogelijk.

Post-interventionele gegevensverzameling: -

• Duur van het onderzoek: 24 uur na interventie.
• Hemodynamiek; HR en MBP elke 10 minuten tot 2 uur na blok en daarna elk uur.
• Herbeoordeling van CBF na interventie door TCD-beoordeling van MCA-, ACA- en LR-ratio door dezelfde waarnemer 30 minuten, 6 uur, 24 uur na blok.
• Diameter van de cerebrale bloedvaten volgens MRA, indien mogelijk binnen de eerste 4 uur na blok.
• Elke wijziging in GCS binnen 24 uur na blokkering.