Superior cervikalt sympatiskt block kontra stellat ganglionblock i posttraumatisk subaraknoidal blödning

Traumapatienter med CT-bevis för posttraumatisk SAH kommer att inkluderas i studien och slumpmässigt delas in i två grupper (30 patienter vardera):

1. Grupp A: Superior cervikal ganglionblockgrupp (CSB); 5 ml bupivakain 0,5 % kommer att injiceras runt den inre halspulsådern vid nivån av carotisbifurkation på sidan av spasm och på varje sida om bilateral spasm med USG.
2. Grupp B: Stellat-ganglionblockgrupp (SGB); 5 ml bupivakain 0,5 % kommer att injiceras mellan halspulsådern och longus capitis-muskeln i nivå med C7 kotan på sidan av spasmen och på varje sida om bilateral spasm använder USG.

Alla patienter kommer att behandlas med ett standardiserat protokoll som inkluderade omedelbar intensivvårdsövervakning, hypertoni (MABP < 90 mmHg) och undvikande av hypotensiva händelser, vätskeupplivning för att upprätthålla hypervolemi (definierad som en positiv vätskebalans >500 ml/d), och spontan hemodilution vid 0,3 hematokrit. Alla patienter kommer att få oralt nimodipin i 3 veckor. Analgesi vid behov och sedering kommer att undvikas om möjligt.

Interventionsteknik:

1. Överlägsen cervikal ganglionblockeringsteknik;

   • Patienterna kommer att placeras i ryggläge med huvudet vänt till motsatt sida av injektionen.
   • Proceduren kommer att utföras under fullständig aseptisk teknik; mastoidprocessen, hårfästet och halsen kommer att desinficeras.
   • Den gemensamma halspulsådern kommer att identifieras av en linjär ultraljudssond med hög upplösning.
   • Sonden rörde sig gradvis i kranialriktningen till positionen för carotisbifurkationen.
   • Den C2-vertebrala transversella processen, vertebral artär, longus capitis muskel (LCM) och sternocleidomastoid muskel har lokaliserats för att bestämma punkteringsvägen,
   • Efter injektion av ett lokalbedövningsmedel i huden kommer en nål (25-G injektionsnål) att införas med in-plane-metoden, och 5 mL lösning av bupivakain 0,5 % kommer att injiceras precis bakom den inre halspulsådern.
   • Övervakning under proceduren, vitala tecken (blodtryck, EKG och SPO2) var 10:e minut upp till 30 min efter blockering.
   • Slutpunkter för framgång i proceduren är tecken på Horners syndrom kommer att undersökas upp till 30 minuter efter blockering.
   • Patienter med misslyckad SGB kommer att exkluderas.

2. Stellat ganglion block teknik;

   • Patienterna kommer att placeras i ryggläge med huvudet vänt till motsatt sida av injektionen.
   • Proceduren kommer att utföras under fullständig aseptisk teknik; mastoidprocessen, hårfästet och halsen kommer att desinficeras.
   • Den bakre tuberkeln av C7 kotor, vertebral artär kommer att identifieras av en högupplöst linjär ultraljudssond.
   • Sonden flyttas medialt motsatt nivån av C7 som identifierar den gemensamma halspulsådern, 5 ml lösning av bupivakain 0,5 % kommer att injiceras mellan halsmuskeln och longus colli.
   • Endpointkriteriet för SGB-framgång är Horners syndrom, som kännetecknas av mios, ptos, enoftalmos, konjunktival hyperemi och ansiktsrodnad utan att svettas. Patienten kommer att övervakas i minst 30 minuter för att utesluta relaterade komplikationer efter SGB.
   • Patienter med misslyckad SGB kommer att exkluderas.
3. Grundläggande transkraniell Doppler-undersökning; En lågfrekvent ultraljudssond krävs (2-3 MHz) på grund av förbättrad penetration av ultraljudsvågor genom kranial tinningbenen. Både makt M-läge och Doppler-läge kommer att användas transtemporalt fönster kommer att användas för att bedöma cirkel av viljor artärer.

Transtemporalt fönster:

1. MCA: Djup 45-65 mm med riktning mot sonden.
2. MCA/ACA-bifurkation: Djup 60-65 mm med dubbelriktat flöde.
3. ACA: Djup 60-75 mm med riktning bort från sonden.
4. PCA (P1): Djup 60-75 mm med riktning mot sonden.
5. PCA (P2): Djup 60-75 mm med riktning bort från sonden.
6. Terminal ICA: Djup 60-65 mm med riktning mot sonden.

Parametrar extraherade från TCD:

1. Genomsnittlig cerebral blodflödeshastighet: Beräknad med hjälp av topp systolisk hastighet (PSV) och slutdiastolisk hastighet (EDV) baserat på följande formel: [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Resistivt index: Mått på motstånd mot blodflöde. RI = (PSV - EDV)/PSV[8].
3. Lindegaard ratio (LR): LR är ett beräknat värde som normaliserar MCA-hastigheten till ICA. Detta beräknas av medelhastigheten för MCA dividerat med medelhastigheten för ICA. Detta förhållande är viktigt för att skilja hyperemi från sann vasospasm vid TCD-studie. Om MCA ökas med en högre andel än ICA, indikerar det vasospasm som källan till den förhöjda hastigheten. En normal LR anses vara < 3, mild vasospasm 3,0-4,5, måttlig vasospasm 4,5-6,0 och svår vasospasm >6,0.

Pre-interventionell utvärdering av parametrar: -

Standardövervakning inkluderar:

• Hemodynamik [EKG, Spo2, SBP, DBP och MBP] var 10:e minut under proceduren upp till 30 minuter efter blockering.
• Arteriell syremättnad.
• Kontinuerlig invasiv arteriellt blodtrycksövervakning (IABP): systoliskt arteriellt blodtryck (SABP), diastoliskt arteriellt blodtryck (DABP), medelartärt blodtryck (MABP).
• Temperatur.
• Preinterventionsbedömning av GCS, CBF genom TCD-bedömning av MCA, ACA och LR ratio och cerebrala blodkärls diameter genom MRA närhelst det är möjligt.

Postinterventionell datainsamling: -

• Studiens varaktighet: 24 timmar efter intervention.
• Hemodynamik; HR och MBP var 10:e minut upp till 2h efter blockering och sedan varje timme.
• Postintervention omvärdering av CBF genom TCD-bedömning av MCA, ACA och LR ratio av samma observatör 30 minuter, 6 timmar, 24 timmar efter blockering.
• Cerebrala blodkärl diameter genom MRA inom de första 4 timmarna efter blockering närhelst det är möjligt.
• Alla ändringar i GCS inom 24 timmar efter blockering.