Superior cervikal sympatisk blok versus stellate ganglion blok i posttraumatisk subaraknoidal blødning

Traumepatienter med CT-bevis for posttraumatisk SAH vil blive indskrevet i undersøgelsen og tilfældigt fordelt i to grupper (30 patienter hver):

1. Gruppe A: Superior cervikal ganglieblokgruppe (CSB); 5 ml bupivacain 0,5 % vil blive injiceret rundt om den indre halspulsåre på niveau med carotisbifurkation på siden af ​​spasmer og på hver side, hvis bilateral spasmer bruges med USG.
2. Gruppe B: Stellatganglieblokgruppe (SGB); 5 ml bupivacain 0,5 % vil blive injiceret mellem den fælles halspulsåre og longus capitis-muskelen på niveau med C7-hvirvelen på siden af ​​spasmen og på hver side ved bilateral spasme ved brug af USG.

Alle patienter vil blive behandlet med en standardiseret protokol, der inkluderede øjeblikkelig intensiv overvågning, hypertension (MABP < 90 mmHg) og undgåelse af hypotensive hændelser, væskegenoplivning for at opretholde hypervolæmi (defineret som en positiv væskebalance >500 ml/d) og spontan hæmodillusion ved 0,3 hæmatokrit. Alle patienter vil modtage oral nimodipin i 3 uger. Analgesi efter behov og sedation vil om muligt undgås.

Interventionsteknik:

1. Overlegen cervikal ganglieblokeringsteknik;

   • Patienterne vil blive placeret i liggende stilling med hovedet vendt til den modsatte side af injektionen.
   • Proceduren vil blive udført under fuldstændig aseptisk teknik; mastoidproces, hårgrænse og nakke vil blive desinficeret.
   • Den fælles halspulsåre vil blive identificeret af en lineær ultralydssonde med høj opløsning.
   • Proben bevægede sig gradvist i kranieretningen til positionen for carotisbifurkationen.
   • C2-vertebral transversal proces, vertebral arterie, longus capitis muskel (LCM) og sternocleidomastoid muskel er blevet lokaliseret for at bestemme punkturvejen,
   • Efter injektion af et lokalbedøvelsesmiddel i huden vil en nål (25-G injektionskanyle) blive introduceret ved hjælp af in-plane tilgangen, og 5 ml opløsning af bupivacain 0,5% vil blive injiceret lige bag den indre halspulsåre.
   • Overvågning under proceduren, vitale tegn (blodtryk, EKG og SPO2) hvert 10. minut op til 30 minutter efter blokering.
   • Endpoints for procedurens succes er tegn på Horners syndrom vil blive undersøgt op til 30 minutter efter blokering.
   • Patienter med svigtet SGB vil blive udelukket.

2. Stellat ganglion blok teknik;

   • Patienterne vil blive placeret i liggende stilling med hovedet vendt til den modsatte side af injektionen.
   • Proceduren vil blive udført under fuldstændig aseptisk teknik; mastoidproces, hårgrænse og nakke vil blive desinficeret.
   • Den bagerste tuberkel af C7 hvirvler, vertebral arterie vil blive identificeret af en lineær ultralydssonde med høj opløsning.
   • Proben flyttes medialt modsat niveauet af C7, der identificerer den fælles halspulsåre, 5 ml opløsning af bupivacain 0,5% vil blive injiceret mellem den fælles halspulsåre og longus colli muskel.
   • Endpoint-kriteriet for SGB-succes er Horners syndrom, som er karakteriseret ved miosis, ptosis, enophthalmos, konjunktival hyperæmi og ansigtsrødme uden at svede. Patienten vil blive overvåget i mindst 30 minutter for at udelukke eventuelle relaterede komplikationer efter SGB.
   • Patienter med svigtet SGB vil blive udelukket.
3. Grundlæggende transkraniel Doppler-undersøgelse; En lavfrekvent ultralydssonde er påkrævet (2-3 MHz) på grund af forbedret penetrering af ultralydsbølger gennem de kranielle tindingeknogler. Både magt M-mode og Doppler tilstand vil blive brugt transtemporal vindue vil blive brugt til at vurdere cirkel af vilje arterier.

Transtemporalt vindue:

1. MCA: Dybde på 45-65 mm med retning mod sonden.
2. MCA/ACA bifurkation: Dybde på 60-65 mm med tovejs flow.
3. ACA: Dybde på 60-75 mm med retning væk fra sonden.
4. PCA (P1): Dybde på 60-75 mm med retning mod sonden.
5. PCA (P2): Dybde på 60-75 mm med retning væk fra sonden.
6. Terminal ICA: Dybde på 60-65 mm med retning mod sonden.

Parametre ekstraheret fra TCD:

1. Gennemsnitlig cerebral blodgennemstrømningshastighed: Beregnet ved hjælp af peak systolisk hastighed (PSV) og slutdiastolisk hastighed (EDV) baseret på følgende formel: [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Resistivt indeks: Mål for modstand mod blodgennemstrømning. RI = (PSV - EDV)/PSV[8].
3. Lindegaard ratio (LR): LR er en beregnet værdi, der normaliserer MCA-hastigheden til ICA. Dette beregnes ved middelhastigheden af ​​MCA divideret med middelhastigheden af ​​ICA. Dette forhold er vigtigt for at differentiere hyperæmi fra ægte vasospasme på TCD-undersøgelse. Hvis MCA øges med en højere andel end ICA, indikerer det vasospasme som kilden til den forhøjede hastighed. En normal LR anses for < 3, mild vasospasme 3,0-4,5, moderat vasospasme 4,5-6,0 og svær vasospasme >6,0.

Præ-interventionel parameterevaluering: -

Standard overvågning omfatter:

• Hæmodynamik [EKG, Spo2, SBP, DBP og MBP] hvert 10. minut under proceduren op til 30 minutter efter blokering.
• Arteriel iltmætning.
• Kontinuerlig invasiv arterielt blodtryksovervågning (IABP): systolisk arterielt blodtryk (SABP), diastolisk arterielt blodtryk (DABP), middelarterielt blodtryk (MABP).
• Temperatur.
• Præinterventionsvurdering af GCS, CBF ved TCD-vurdering af MCA, ACA og LR ratio og cerebrale blodkar diameter ved MRA, når det er muligt.

Post-interventionel dataindsamling: -

• Undersøgelsens varighed: 24 timer efter intervention.
• Hæmodynamik; HR og MBP hvert 10. minut op til 2 timer efter blokering og derefter hver time.
• Postintervention revurdering af CBF ved TCD-vurdering af MCA, ACA og LR ratio af den samme observatør 30 minutter, 6 timer, 24 timer efter blokering.
• Cerebrale blodkar diameter ved MRA inden for de første 4 timer efter blokering, når det er muligt.
• Enhver ændring i GCS inden for 24 timer efter blokering.