Blocco simpatico cervicale superiore rispetto al blocco gangliare stellato nell'emorragia subaracnoidea post-traumatica

I pazienti traumatizzati con evidenza TC di ESA post-traumatica saranno arruolati nello studio e assegnati in modo casuale in due gruppi (30 pazienti ciascuno):

1. Gruppo A: gruppo blocco ganglio cervicale superiore (CSB); Verranno iniettati 5 ml di bupivacaina allo 0,5% attorno all'arteria carotide interna a livello della biforcazione carotidea sul lato dello spasmo e su ciascun lato in caso di spasmo bilaterale utilizzando l'USG.
2. Gruppo B: gruppo di blocchi gangliari stellati (SGB); Verranno iniettati 5 ml di bupivacaina allo 0,5% tra l'arteria carotide comune e il muscolo lungo del capo a livello della vertebra C7 sul lato dello spasmo e su ciascun lato in caso di spasmo bilaterale utilizzando l'USG.

Tutti i pazienti saranno trattati con un protocollo standardizzato che includeva il monitoraggio immediato della terapia intensiva, l'ipertensione (MABP < 90 mmHg) e l'evitamento di eventi ipotensivi, la rianimazione con liquidi per mantenere l'ipervolemia (definita come un bilancio idrico positivo > 500 ml/giorno) e la terapia spontanea emodiluizione a 0,3 ematocrito. Tutti i pazienti riceveranno nimodipina orale per 3 settimane. Se possibile, si eviteranno l'analgesia se necessaria e la sedazione.

Tecnica di intervento:

1. Tecnica superiore di blocco del ganglio cervicale;

   • I pazienti verranno posti in posizione supina con la testa girata verso il lato opposto all'iniezione.
   • La procedura verrà eseguita con una tecnica completamente asettica; il processo mastoideo, l'attaccatura dei capelli e il collo verranno disinfettati.
   • L'arteria carotide comune sarà identificata mediante una sonda ecografica lineare ad alta risoluzione.
   • La sonda si è spostata gradualmente in direzione craniale fino alla posizione della biforcazione carotidea.
   • Il processo trasversale vertebrale C2, l'arteria vertebrale, il muscolo lungo del capo (LCM) e il muscolo sternocleidomastoideo sono stati localizzati per determinare il percorso della puntura.
   • Dopo l'iniezione di un anestetico locale sulla pelle, verrà introdotto un ago (ago per iniezione da 25 G) utilizzando l'approccio in piano e verranno iniettati 5 ml di soluzione di bupivacaina allo 0,5% appena dietro l'arteria carotide interna.
   • Monitoraggio durante la procedura dei segni vitali (pressione sanguigna, ECG e SPO2) ogni 10 minuti fino a 30 minuti dopo il blocco.
   • Gli endpoint per il successo della procedura sono segni della sindrome di Horner che verranno esaminati fino a 30 minuti dopo il blocco.
   • Saranno esclusi i pazienti con SGB fallito.

2. Tecnica del blocco del ganglio stellato;

   • I pazienti verranno posti in posizione supina con la testa girata verso il lato opposto all'iniezione.
   • La procedura verrà eseguita con una tecnica completamente asettica; il processo mastoideo, l'attaccatura dei capelli e il collo verranno disinfettati.
   • Il tubercolo posteriore delle vertebre C7 e l'arteria vertebrale saranno identificati mediante una sonda ecografica lineare ad alta risoluzione.
   • La sonda viene spostata medialmente opposta al livello di C7 identificando l'arteria carotide comune, 5 ml di soluzione di bupivacaina allo 0,5% verranno iniettati tra la carotide comune e il muscolo lungo del collo.
   • Il criterio finale del successo dell'SGB è la sindrome di Horner, che è caratterizzata da miosi, ptosi, enoftalmo, iperemia congiuntivale e arrossamento del viso senza sudorazione. Il paziente verrà monitorato per almeno 30 minuti per escludere eventuali complicazioni correlate dopo l'SGB.
   • Saranno esclusi i pazienti con SGB fallito.
3. Esame Doppler transcranico di base; È necessaria una sonda ad ultrasuoni a bassa frequenza (2-3 MHz) a causa della migliore penetrazione delle onde ultrasoniche attraverso le ossa temporali craniche. Verranno utilizzate sia la modalità Power M che la modalità Doppler. La finestra transtemporale verrà utilizzata per valutare le arterie del circolo della volontà.

Finestra transtemporale:

1. MCA: Profondità di 45-65 mm con direzione verso la sonda.
2. Biforcazione MCA/ACA: profondità di 60-65 mm con flusso bidirezionale.
3. ACA: profondità di 60-75 mm con direzione lontana dalla sonda.
4. PCA (P1): Profondità di 60-75 mm con direzione verso la sonda.
5. PCA (P2): Profondità di 60-75 mm con direzione lontana dalla sonda.
6. Terminale ICA: Profondità di 60-65mm con direzione verso la sonda.

Parametri estratti da TCD:

1. Velocità media del flusso sanguigno cerebrale: calcolata utilizzando la velocità sistolica di picco (PSV) e la velocità telediastolica (EDV) in base alla seguente formula: [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Indice resistivo: Misura della resistenza al flusso sanguigno. RI = (PSV - EDV)/PSV[8].
3. Rapporto Lindegaard (LR): l'LR è un valore calcolato che normalizza la velocità MCA rispetto all'ICA. Questo viene calcolato dalla velocità media dell'MCA divisa per la velocità media dell'ICA. Questo rapporto è importante per differenziare l'iperemia dal vero vasospasmo nello studio TCD. Se l'MCA aumenta in proporzione maggiore dell'ICA, ciò indica il vasospasmo come fonte dell'elevata velocità. Un LR normale è considerato < 3, vasospasmo lieve 3,0-4,5, vasospasmo moderato 4,5-6,0 e vasospasmo grave> 6,0.

Valutazione dei parametri pre-intervento: -

Il monitoraggio standard include:

• Emodinamica [ECG, Spo2, SBP, DBP e MBP] ogni 10 minuti durante la procedura fino a 30 minuti dopo il blocco.
• Saturazione arteriosa di ossigeno.
• Monitoraggio invasivo continuo della pressione arteriosa (IABP): pressione arteriosa sistolica (SABP), pressione arteriosa diastolica (DABP), pressione arteriosa media (MABP).
• Temperatura.
• Valutazione preintervento di GCS, CBF mediante valutazione TCD del rapporto MCA, ACA e LR e diametro dei vasi sanguigni cerebrali mediante MRA quando possibile.

Raccolta dati post-intervento: -

• Durata dello studio: 24 ore dopo l'intervento.
• Emodinamica; FC e MBP ogni 10 minuti fino a 2 ore dopo il blocco e poi ogni ora.
• Rivalutazione postintervento del CBF mediante valutazione TCD del rapporto MCA, ACA e LR da parte dello stesso osservatore 30 minuti, 6 ore, 24 ore dopo il blocco.
• Diametro dei vasi sanguigni cerebrali mediante MRA entro le prime 4 ore dopo il blocco, quando possibile.
• Qualsiasi modifica alle CGV entro 24 ore dal blocco.