Oberer zervikaler Sympathikusblock im Vergleich zum Sternganglionblock bei posttraumatischer Subarachnoidalblutung

Traumapatienten mit CT-Nachweis einer posttraumatischen SAB werden in die Studie aufgenommen und nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen (jeweils 30 Patienten) eingeteilt:

1. Gruppe A: Blockgruppe des oberen Halsganglions (CSB); 5 ml Bupivacain 0,5 % werden um die A. carotis interna auf Höhe der Karotisbifurkation auf der Seite des Krampfes und auf jeder Seite bei bilateralem Krampf mittels USG injiziert.
2. Gruppe B: Stellatum-Ganglion-Block-Gruppe (SGB); 5 ml Bupivacain 0,5 % werden zwischen der Arteria carotis communis und dem Musculus longus capitis auf Höhe des Wirbels C7 auf der Seite des Krampfes und auf jeder Seite bei bilateralem Krampf unter Verwendung von USG injiziert.

Alle Patienten werden nach einem standardisierten Protokoll behandelt, das eine sofortige intensivmedizinische Überwachung, Bluthochdruck (MABP < 90 mmHg) und die Vermeidung von blutdrucksenkenden Ereignissen, Flüssigkeitsreanimation zur Aufrechterhaltung der Hypervolämie (definiert als positiver Flüssigkeitshaushalt > 500 ml/Tag) und spontane Behandlung umfasst Hämodilution bei 0,3 Hämatokrit. Alle Patienten erhalten 3 Wochen lang orales Nimodipin. Bei Bedarf werden Analgetika und Sedierungen nach Möglichkeit vermieden.

Interventionstechnik:

1. Überlegene Halsganglionblock-Technik;

   • Die Patienten werden in Rückenlage gebracht, wobei der Kopf auf die gegenüberliegende Seite der Injektion gedreht wird.
   • Das Verfahren wird unter vollständiger aseptischer Technik durchgeführt; Mastoidfortsatz, Haaransatz und Hals werden desinfiziert.
   • Die gemeinsame Halsschlagader wird mit einer hochauflösenden linearen Ultraschallsonde identifiziert.
   • Die Sonde bewegte sich allmählich in kranialer Richtung bis zur Position der Karotisbifurkation.
   • Der C2-Vertebralquerfortsatz, die Wirbelarterie, der Musculus longus capitis (LCM) und der Musculus sternocleidomastoideus wurden lokalisiert, um den Punktionsweg zu bestimmen.
   • Nach der Injektion eines Lokalanästhetikums in die Haut wird eine Nadel (25-G-Injektionsnadel) mit dem In-Plane-Ansatz eingeführt und 5 ml einer 0,5-prozentigen Bupivacainlösung direkt hinter die innere Halsschlagader injiziert.
   • Überwachung während des Eingriffs, Vitalfunktionen (Blutdruck, EKG und SPO2) alle 10 Minuten bis zu 30 Minuten nach der Blockade.
   • Endpunkte für den Erfolg des Eingriffs sind Anzeichen eines Horner-Syndroms, die bis zu 30 Minuten nach der Blockade untersucht werden.
   • Patienten mit fehlgeschlagenem SGB werden ausgeschlossen.

2. Stellatum-Blockadetechnik;

   • Die Patienten werden in Rückenlage gebracht, wobei der Kopf auf die gegenüberliegende Seite der Injektion gedreht wird.
   • Das Verfahren wird unter vollständiger aseptischer Technik durchgeführt; Mastoidfortsatz, Haaransatz und Hals werden desinfiziert.
   • Der hintere Tuberkel des C7-Wirbels und der Wirbelarterie wird durch eine hochauflösende lineare Ultraschallsonde identifiziert.
   • Die Sonde wird medial gegenüber der Ebene von C7 bewegt, um die Arteria carotis communis zu identifizieren. 5 ml einer 0,5 %igen Bupivacainlösung werden zwischen den Musculus carotis communis und den Musculus longus colli injiziert.
   • Das Endpunktkriterium für den SGB-Erfolg ist das Horner-Syndrom, das durch Miosis, Ptosis, Enophthalmus, Bindehauthyperämie und Gesichtsrötung ohne Schwitzen gekennzeichnet ist. Der Patient wird mindestens 30 Minuten lang überwacht, um etwaige damit verbundene Komplikationen nach SGB auszuschließen.
   • Patienten mit fehlgeschlagenem SGB werden ausgeschlossen.
3. Grundlegende transkranielle Doppler-Untersuchung; Aufgrund der besseren Durchdringung der Schläfenknochen des Schädels ist eine niederfrequente Ultraschallsonde (2-3 MHz) erforderlich. Sowohl der Power-M-Modus als auch der Doppler-Modus werden verwendet transtemporales Fenster wird verwendet, um den Kreis der Willensarterien zu beurteilen.

Transtemporales Fenster:

1. MCA: Tiefe von 45–65 mm mit Richtung zur Sonde.
2. MCA/ACA-Gabelung: Tiefe von 60–65 mm mit bidirektionalem Fluss.
3. ACA: Tiefe von 60–75 mm mit Richtung von der Sonde weg.
4. PCA (P1): Tiefe von 60–75 mm mit Richtung zur Sonde.
5. PCA (P2): Tiefe von 60–75 mm mit Richtung weg von der Sonde.
6. Terminal ICA: Tiefe von 60–65 mm mit Richtung zur Sonde.

Aus TCD extrahierte Parameter:

1. Mittlere zerebrale Blutflussgeschwindigkeit: Berechnet anhand der maximalen systolischen Geschwindigkeit (PSV) und der enddiastolischen Geschwindigkeit (EDV) basierend auf der folgenden Formel: [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Widerstandsindex: Maß für den Widerstand gegen den Blutfluss. RI = (PSV – EDV)/PSV[8].
3. Lindegaard-Verhältnis (LR): Das LR ist ein berechneter Wert, der die MCA-Geschwindigkeit auf die ICA normiert. Dies wird berechnet, indem die mittlere Geschwindigkeit des MCA durch die mittlere Geschwindigkeit des ICA dividiert wird. Dieses Verhältnis ist wichtig für die Unterscheidung zwischen Hyperämie und echtem Vasospasmus in der TCD-Studie. Wenn der MCA stärker ansteigt als der ICA, weist dies auf einen Vasospasmus als Ursache der erhöhten Geschwindigkeit hin. Ein normaler LR gilt als < 3, ein leichter Vasospasmus als 3,0–4,5. mäßiger Vasospasmus 4,5–6,0 und schwerer Vasospasmus >6,0.

Bewertung der präinterventionellen Parameter: -

Die Standardüberwachung umfasst:

• Hämodynamik [EKG, Spo2, SBP, DBP und MBP] alle 10 Minuten während des Eingriffs bis zu 30 Minuten nach der Blockade.
• Arterielle Sauerstoffsättigung.
• Kontinuierliche invasive arterielle Blutdrucküberwachung (IABP): systolischer arterieller Blutdruck (SABP), diastolischer arterieller Blutdruck (DABP), mittlerer arterieller Blutdruck (MABP).
• Temperatur.
• Präinterventionsbeurteilung von GCS, CBF durch TCD-Beurteilung des MCA-, ACA- und LR-Verhältnisses und des Durchmessers der zerebralen Blutgefäße durch MRA, wann immer möglich.

Postinterventionelle Datenerfassung: -

• Studiendauer: 24 Stunden nach dem Eingriff.
• Hämodynamik; HR und MBP alle 10 Minuten bis zu 2 Stunden nach dem Block und dann stündlich.
• Neubewertung des CBF nach der Intervention durch TCD-Bewertung des MCA-, ACA- und LR-Verhältnisses durch denselben Beobachter 30 Minuten, 6 Stunden, 24 Stunden nach der Blockade.
• Durchmesser der zerebralen Blutgefäße mittels MRA innerhalb der ersten 4 Stunden nach der Blockade, wann immer möglich.
• Jede Änderung des GCS innerhalb von 24 Stunden nach der Sperrung.