Superior cervikal sympatisk blokk versus stellat ganglion blokk i posttraumatisk subaraknoidal blødning

Traumepasienter med CT-bevis for posttraumatisk SAH vil bli registrert i studien og tilfeldig fordelt i to grupper (30 pasienter hver):

1. Gruppe A: Superior cervical ganglion block group (CSB); 5 ml bupivakain 0,5 % vil bli injisert rundt den indre halspulsåren på nivået av carotisbifurkasjon på siden av spasmen og på hver side ved bilateral spasme ved bruk av USG.
2. Gruppe B: Stellatganglionblokkgruppe (SGB); 5 ml bupivakain 0,5 % vil bli injisert mellom halspulsåren og longus capitis-muskelen på nivå med C7 vertebra på siden av spasmen og på hver side ved bilateral spasme ved bruk av USG.

Alle pasienter vil bli behandlet med en standardisert protokoll som inkluderte umiddelbar intensivovervåking, hypertensjon (MABP < 90 mmHg) og unngåelse av hypotensive hendelser, gjenoppliving av væske for å opprettholde hypervolemi (definert som en positiv væskebalanse >500 ml/d), og spontan hemodilusjon ved 0,3 hematokrit. Alle pasienter vil få oral nimodipin i 3 uker. Analgesi ved behov og sedasjon vil unngås hvis mulig.

Intervensjonsteknikk:

1. Overlegen teknikk for cervical ganglion blokkering;

   • Pasientene vil bli plassert i ryggleie med hodet snudd til motsatt side av injeksjonen.
   • Prosedyren vil bli utført under fullstendig aseptisk teknikk; mastoidprosess, hårfeste og nakke vil bli desinfisert.
   • Den vanlige halspulsåren vil bli identifisert av en lineær ultralydsonde med høy oppløsning.
   • Sonden beveget seg gradvis i kranial retning til posisjonen til carotisbifurkasjonen.
   • C2-vertebral transversal prosess, vertebral arterie, longus capitis muskel (LCM) og sternocleidomastoid muskel har blitt lokalisert for å bestemme punkteringsruten,
   • Etter injeksjon av et lokalbedøvelsesmiddel i huden vil en kanyle (25-G injeksjonsnål) bli introdusert ved bruk av in-plane-tilnærmingen, og 5 mL oppløsning av bupivakain 0,5 % vil bli injisert rett bak den indre halspulsåren.
   • Overvåking under prosedyren, vitale tegn (blodtrykk, EKG og SPO2) hvert 10. minutt opptil 30 minutter etter blokkering.
   • Endepunkter for prosedyresuksess er tegn på Horners syndrom vil bli undersøkt opptil 30 minutter etter blokkering.
   • Pasienter med sviktet SGB vil bli ekskludert.

2. Stellat ganglion blokk teknikk;

   • Pasientene vil bli plassert i ryggleie med hodet snudd til motsatt side av injeksjonen.
   • Prosedyren vil bli utført under fullstendig aseptisk teknikk; mastoidprosess, hårfeste og nakke vil bli desinfisert.
   • Den bakre tuberkelen til C7 vertebrae, vertebral arterie vil bli identifisert av en høyoppløselig lineær ultralydsonde.
   • Proben flyttes medialt motsatt av nivået til C7 som identifiserer den felles halspulsåren, 5 ml oppløsning av bupivakain 0,5 % vil bli injisert mellom den vanlige halspulsåren og longus colli muskelen.
   • Endepunktkriteriet for SGB-suksess er Horners syndrom, som er preget av miose, ptosis, enoftalmos, konjunktival hyperemi og rødhet i ansiktet uten svette. Pasienten vil bli overvåket i minst 30 minutter for å utelukke eventuelle relaterte komplikasjoner etter SGB.
   • Pasienter med sviktet SGB vil bli ekskludert.
3. Grunnleggende transkraniell Doppler-undersøkelse; En lavfrekvent ultralydsonde er nødvendig (2-3 MHz) på grunn av forbedret penetrasjon av ultralydbølger gjennom de kraniale tinningbeina. Både kraft M-modus og Doppler-modus vil bli brukt transtemporalt vindu vil bli brukt til å vurdere sirkel av viljer arterier.

Transtemporalt vindu:

1. MCA: Dybde på 45-65 mm med retning mot sonden.
2. MCA/ACA bifurkasjon: Dybde på 60-65 mm med toveis strømning.
3. ACA: Dybde på 60-75 mm med retning bort fra sonden.
4. PCA (P1): Dybde på 60-75 mm med retning mot sonden.
5. PCA (P2): Dybde på 60-75 mm med retning bort fra sonden.
6. Terminal ICA: Dybde på 60-65 mm med retning mot sonden.

Parametere hentet fra TCD:

1. Gjennomsnittlig cerebral blodstrømhastighet: Beregnet ved bruk av topp systolisk hastighet (PSV) og endediastolisk hastighet (EDV) basert på følgende formel: [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Resistiv indeks: Mål for motstand mot blodstrøm. RI = (PSV - EDV)/PSV[8].
3. Lindegaard ratio (LR): LR er en beregnet verdi som normaliserer MCA-hastigheten til ICA. Dette beregnes av gjennomsnittshastigheten til MCA delt på gjennomsnittshastigheten til ICA. Dette forholdet er viktig for å skille hyperemi fra ekte vasospasme på TCD-studier. Hvis MCA økes med en høyere andel enn ICA, indikerer det vasospasme som kilden til den forhøyede hastigheten. En normal LR regnes som < 3, mild vasospasme 3,0-4,5, moderat vasospasme 4,5-6,0 og alvorlig vasospasme >6,0.

Pre-intervensjonelle parameterevaluering: -

Standard overvåking inkluderer:

• Hemodynamikk [EKG, Spo2, SBP, DBP og MBP] hvert 10. minutt under prosedyre opp til 30 minutter etter blokkering.
• Arteriell oksygenmetning.
• Kontinuerlig invasiv arterielt blodtrykksovervåking (IABP): systolisk arterielt blodtrykk (SABP), diastolisk arterielt blodtrykk (DABP), gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MABP).
• Temperatur.
• Preintervensjonsvurdering av GCS, CBF ved TCD-vurdering av MCA, ACA og LR ratio og cerebrale blodkars diameter ved MRA når det er mulig.

Innsamling av data etter intervensjon: -

• Studiens varighet: 24 timer etter intervensjon.
• Hemodynamikk; HR og MBP hvert 10. minutt opptil 2 timer etter blokkering og deretter hver time.
• Postintervensjon revurdering av CBF ved TCD-vurdering av MCA, ACA og LR ratio av samme observatør 30 minutter, 6 timer, 24 timer etter blokkering.
• Cerebrale blodkar med diameter ved MRA innen de første 4 timene etter blokkering når det er mulig.
• Enhver endring i GCS innen 24 timer etter blokkering.