Superior cervicalis szimpatikus blokk versus stellate ganglion blokk poszttraumás szubarachnoidális vérzésben

A poszttraumás SAH CT-vel igazolt traumás betegeket bevonják a vizsgálatba, és véletlenszerűen két csoportba osztják (egyenként 30 beteg):

1. A csoport: Superior cervicalis ganglion blokk csoport (CSB); 5 ml 0,5%-os bupivakaint fecskendeznek be a belső nyaki artéria köré a nyaki nyaki elágazás szintjén a görcs oldalán és mindkét oldalon, ha kétoldali görcs van USG segítségével.
2. B csoport: Stellate ganglion block group (SGB); 5 ml 0,5%-os bupivacaint fecskendeznek be a közös nyaki artéria és a longus capitis izom közé a C7 csigolya szintjén a görcs oldalán és mindkét oldalon, ha kétoldali görcs van USG segítségével.

Minden beteget standardizált protokoll szerint kezelnek, amely magában foglalja az azonnali intenzív terápiás monitorozást, a magas vérnyomást (MABP < 90 Hgmm) és a hipotenzív események elkerülését, a folyadék újraélesztését a hipervolémia fenntartása érdekében (ami pozitív folyadékegyensúly >500 ml/nap), és spontán kezelést. hemodilúció 0,3 hematokritnál. Minden beteg orális nimodipint kap 3 hétig. Szükség esetén fájdalomcsillapítás és szedáció lehetőség szerint kerülendő.

Beavatkozási technika:

1. Kiváló cervicalis ganglion blokk technika;

   • A betegeket hanyatt kell fektetni, fejüket az injekció beadásával ellentétes oldalára fordítva.
   • Az eljárás teljes aszeptikus technikával történik; A mastoid folyamatot, a hajvonalat és a nyakat fertőtleníteni kell.
   • A közös nyaki artériát egy nagy felbontású lineáris ultrahangszonda azonosítja.
   • A szonda fokozatosan elmozdult a koponya irányban a carotis bifurkáció helyzetébe.
   • A C2-csigolya-transzverzális folyamat, az artéria csigolya, a longus capitis izom (LCM) és a sternocleidomastoideus izom a szúrási útvonal meghatározásához.
   • A helyi érzéstelenítő bőrbe való befecskendezése után egy tűt (25-G injekciós tűt) vezetnek be a síkba helyezve, és 5 ml 0,5%-os bupivakain oldatot fecskendeznek be közvetlenül a nyaki artéria belső mögé.
   • Az eljárás során az életjelek (vérnyomás, EKG és SPO2) monitorozása 10 percenként a blokkolás után 30 percig.
   • Az eljárás sikerességének végpontjai a Horner-szindróma jelei. A blokkolás után 30 perccel megvizsgálják.
   • A sikertelen SGB-vel rendelkező betegek kizárásra kerülnek.

2. Stellate ganglion blokk technika;

   • A betegeket hanyatt kell fektetni, fejüket az injekció beadásával ellentétes oldalára fordítva.
   • Az eljárás teljes aszeptikus technikával történik; A mastoid folyamatot, a hajvonalat és a nyakat fertőtleníteni kell.
   • A C7 csigolyák hátsó gumóját, a vertebralis artériát nagy felbontású lineáris ultrahangszondával azonosítjuk.
   • A szondát mediálisan a C7 szinttel ellentétes irányba mozgatjuk, azonosítva a közös nyaki artériát, 5 ml 0,5%-os bupivakain oldatot fecskendezünk a közös nyaki carotis és longus colli izom közé.
   • Az SGB sikerének végpontja a Horner-szindróma, amelyet miózis, ptosis, enophthalmus, kötőhártya hyperemia és izzadás nélküli arcvörösség jellemez. A pácienst legalább 30 percig megfigyelik, hogy kizárják az SGB-t követő esetleges szövődményeket.
   • A sikertelen SGB-vel rendelkező betegek kizárásra kerülnek.
3. Basic Transcranialis Doppler vizsgálat; Alacsony frekvenciájú ultrahangszondára van szükség (2-3 MHz) az ultrahanghullámok jobb áthatolása miatt a koponya halántékcsontjain keresztül. Mind a teljesítmény M-módot, mind a Doppler módot használjuk a transztemporális ablakot az akarat artériák körének felmérésére.

Transtemporális ablak:

1. MCA: 45-65 mm mélység a szonda irányával.
2. MCA/ACA bifurkáció: 60-65 mm mélység kétirányú áramlással.
3. ACA: 60-75 mm mélység a szondától távolabbi irányban.
4. PCA (P1): 60-75 mm mélység a szonda felé haladva.
5. PCA (P2): 60-75 mm mélység a szondától távolabbi irányban.
6. ICA terminál: 60-65 mm mélység a szonda felé irányulva.

A TCD-ből kinyert paraméterek:

1. Átlagos agyi véráramlási sebesség: A szisztolés csúcssebességgel (PSV) és a végdiasztolés sebességgel (EDV) számítva a következő képlet alapján: [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Ellenállási index: A véráramlással szembeni ellenállás mértéke. RI = (PSV – EDV)/PSV[8].
3. Lindegaard-arány (LR): Az LR egy számított érték, amely az MCA sebességét az ICA-ra normalizálja. Ezt úgy számítjuk ki, hogy az MCA átlagsebességét osztjuk az ICA átlagos sebességével. Ez az arány fontos a hyperemia és a valódi vasospasmus közötti különbségtételhez a TCD vizsgálat során. Ha az MCA nagyobb arányban emelkedik, mint az ICA, az vasospasmusra utal, mint a megnövekedett sebesség forrására. A normál LR < 3, az enyhe érgörcs 3,0-4,5, mérsékelt érgörcs 4,5-6,0 és súlyos vasospasmus >6,0.

A beavatkozás előtti paraméterek értékelése: -

A szabványos felügyelet a következőket tartalmazza:

• Hemodinamika [EKG, Spo2, SBP, DBP és MBP] 10 percenként az eljárás során a blokkolás után 30 percig.
• Artériás oxigéntelítettség.
• Folyamatos invazív artériás vérnyomás monitorozás (IABP): szisztolés artériás vérnyomások (SABP), diasztolés artériás vérnyomás (DABP), átlagos artériás vérnyomás (MABP).
• Hőfok.
• A GCS, CBF beavatkozás előtti értékelése TCD-vel az MCA, ACA és LR arány, valamint az agyi erek átmérőjének MRA-val történő értékelése, amikor csak lehetséges.

A beavatkozás utáni adatgyűjtés: -

• A vizsgálat időtartama: 24 óra a beavatkozás után.
• hemodinamika; HR és MBP 10 percenként a blokkolás utáni 2 óráig, majd óránként.
• A CBF beavatkozás utáni újraértékelése az MCA, ACA és LR arány TCD-értékelésével, ugyanazon megfigyelő által 30 perccel, 6 órával, 24 órával a blokkolás után.
• Az agyi erek átmérője MRA-val a blokkolás utáni első 4 órában, amikor csak lehetséges.
• Bármilyen változás a GCS-ben a blokkolás után 24 órán belül.