Bloqueo simpático cervical superior versus bloqueo del ganglio estrellado en la hemorragia subaracnoidea postraumática

Los pacientes traumatizados con evidencia de HSA postraumática por tomografía computarizada se inscribirán en el estudio y se asignarán aleatoriamente a dos grupos (30 pacientes cada uno):

1. Grupo A: grupo de bloqueo del ganglio cervical superior (CSB); Se inyectarán 5 ml de bupivacaína al 0,5% alrededor de la arteria carótida interna al nivel de la bifurcación carotídea en el lado del espasmo y en cada lado si hay espasmo bilateral mediante USG.
2. Grupo B: grupo de bloqueo del ganglio estrellado (SGB); Se inyectarán 5 ml de bupivacaína al 0,5% entre la arteria carótida común y el músculo largo de la cabeza al nivel de la vértebra C7 en el lado del espasmo y en cada lado si hay espasmo bilateral mediante USG.

Todos los pacientes serán tratados con un protocolo estandarizado que incluyó monitorización inmediata de cuidados intensivos, hipertensión (MABP <90 mmHg) y evitación de eventos hipotensivos, reanimación con líquidos para mantener la hipervolemia (definida como un balance de líquidos positivo >500 ml/d) y tratamiento espontáneo. hemodilución a 0,3 hematocrito. Todos los pacientes recibirán nimodipino oral durante 3 semanas. Si es posible, se evitará la analgesia necesaria y la sedación.

Técnica de intervención:

1. Técnica de bloqueo del ganglio cervical superior;

   • Los pacientes se colocarán en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado opuesto de la inyección.
   • El procedimiento se realizará bajo técnica completamente aséptica; Se desinfectarán la apófisis mastoides, la línea del cabello y el cuello.
   • La arteria carótida común se identificará mediante una sonda de ultrasonido lineal de alta resolución.
   • La sonda se movió gradualmente en dirección craneal hasta la posición de la bifurcación carotídea.
   • Se han localizado la apófisis transversa vertebral C2, la arteria vertebral, el músculo largo de la cabeza (LCM) y el músculo esternocleidomastoideo para determinar la ruta de punción.
   • Después de la inyección de un anestésico local en la piel, se introducirá una aguja (aguja de inyección de 25 G) mediante el método en plano y se inyectarán 5 ml de solución de bupivacaína al 0,5% justo detrás de la arteria carótida interna.
   • Monitoreo durante el procedimiento, signos vitales (presión arterial, ECG y SPO2) cada 10 minutos hasta 30 min después del bloqueo.
   • Los criterios de valoración para el éxito del procedimiento son los signos del síndrome de Horner que se examinarán hasta 30 minutos después del bloqueo.
   • Se excluirán los pacientes con SGB fallido.

2. Técnica de bloqueo del ganglio estrellado;

   • Los pacientes se colocarán en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado opuesto de la inyección.
   • El procedimiento se realizará bajo técnica completamente aséptica; Se desinfectarán la apófisis mastoides, la línea del cabello y el cuello.
   • El tubérculo posterior de las vértebras C7, la arteria vertebral, se identificará mediante una sonda de ultrasonido lineal de alta resolución.
   • La sonda se mueve medialmente opuesta al nivel de C7 identificando la arteria carótida común, se inyectarán 5 ml de solución de bupivacaína al 0,5% entre el músculo carótido común y el músculo largo del cuello.
   • El criterio de valoración del éxito del SGB es el síndrome de Horner, que se caracteriza por miosis, ptosis, enoftalmos, hiperemia conjuntival y enrojecimiento facial sin sudoración. El paciente será monitoreado durante al menos 30 minutos para descartar cualquier complicación relacionada después del SGB.
   • Se excluirán los pacientes con SGB fallido.
3. Examen Doppler transcraneal básico; Se requiere una sonda de ultrasonido de baja frecuencia (2-3 MHz) debido a la mejor penetración de las ondas de ultrasonido a través de los huesos temporales del cráneo. Se utilizarán tanto el modo M de potencia como el modo Doppler. Se utilizará una ventana transtemporal para evaluar el círculo de arterias de la voluntad.

Ventana transtemporal:

1. MCA: Profundidad de 45-65 mm con dirección hacia la sonda.
2. Bifurcación MCA/ACA: Profundidad de 60-65mm con flujo bidireccional.
3. ACA: Profundidad de 60-75 mm en dirección opuesta a la sonda.
4. PCA (P1): Profundidad de 60-75 mm con dirección hacia la sonda.
5. PCA (P2): Profundidad de 60-75 mm en dirección opuesta a la sonda.
6. Terminal ICA: Profundidad de 60-65mm con dirección hacia la sonda.

Parámetros extraídos de TCD:

1. Velocidad media del flujo sanguíneo cerebral: calculada utilizando la velocidad sistólica máxima (PSV) y la velocidad telediastólica (EDV) según la siguiente fórmula: [PSV + (EDV x 2)]/3[1].
2. Índice resistivo: Medida de resistencia al flujo sanguíneo. RI = (PSV - EDV)/PSV[8].
3. Relación de Lindegaard (LR): El LR es un valor calculado que normaliza la velocidad de MCA con respecto a la ICA. Esto se calcula dividiendo la velocidad media del MCA por la velocidad media del ICA. Esta relación es importante para diferenciar la hiperemia del vasoespasmo verdadero en el estudio TCD. Si la MCA aumenta en una proporción mayor que la ICA, indica vasoespasmo como la fuente de la velocidad elevada. Un LR normal se considera < 3, vasoespasmo leve 3,0-4,5, vasoespasmo moderado 4,5-6,0 y vasoespasmo severo >6,0.

Evaluación de parámetros preintervencionistas: -

El monitoreo estándar incluye:

• Hemodinámica [ECG, Spo2, PAS, PAD y PAM] cada 10 minutos durante el procedimiento hasta 30 minutos después del bloqueo.
• Saturación arterial de oxígeno.
• Monitorización continua invasiva de la presión arterial (BCIA): presión arterial sistólica (SABP), presión arterial diastólica (DABP), presión arterial media (MABP).
• Temperatura.
• Evaluación previa a la intervención de GCS, CBF mediante evaluación TCD de MCA, ACA y LR y diámetro de los vasos sanguíneos cerebrales mediante MRA siempre que sea posible.

Recopilación de datos postintervención: -

• Duración del estudio: 24 horas después de la intervención.
• Hemodinámica; FC y MBP cada 10 minutos hasta 2 h después del bloqueo y luego cada hora.
• Reevaluación posterior a la intervención del FSC mediante evaluación TCD de la proporción MCA, ACA y LR por el mismo observador 30 minutos, 6 horas, 24 horas después del bloqueo.
• Diámetro de los vasos sanguíneos cerebrales mediante ARM dentro de las primeras 4 horas después del bloqueo siempre que sea posible.
• Cualquier cambio en GCS dentro de las 24 horas posteriores al bloqueo.