ランダム化対照試験、婦人科腹腔鏡検査時の胃減圧に対する外科医の認識

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) 経路は、コスト、合併症、満足度の観点からいくつかの利点が実証されている、手術前、手術中、手術後の管理のためのフレームワークです。 婦人科手術の分野では、米国産科婦人科学会 (ACOG) は、複数のコンポーネントを一緒に実行する重要性を特に強調しながら、これらの経路の利用を推奨しています。 産婦人科に特有の 47 の ERAS プログラム（ERAS の少なくとも 4 つの個別コンポーネントを含める必要がある）の文献レビューでは、全体としてその使用が支持されていますが、経路の各コンポーネントを評価するためにランダム化対照試験が推奨されています。

ERAS 経路の 1 つの要素には、周術期における胃減圧が含まれます。 ERAS が登場する前の 1999 年に、ある麻酔科医は、1993 年からの腹腔鏡下全身手術の麻酔推奨を引用して、胃穿孔のリスクを軽減するために術中胃減圧を日常的に使用することを推奨しました。 一般外科の論文では、麻酔導入前のマスク換気による意図しない胃膨張の可能性と、トロカール損傷のリスク増加に関連する可能性が強調されていますが、この現象の発生率や割合については議論されていません。 腹腔内圧の上昇や胃内容物の逆流との関連については議論されていますが、この文脈では経鼻胃減圧術は取り上げられていません。

一般に、経鼻胃チューブの使用の適応には、イレウスの治療、薬剤の投与、経腸栄養、胃洗浄などが含まれます。 現在利用可能な麻酔の推奨事項には、全身気管内麻酔による導入中の胃チューブの日常的な使用が含まれます。 重要なのは、胃のドレナージや吸引は粒子状物質を除去したり、完全に排出することを保証するものではないことに注意してください。 実際、麻酔導入後の経鼻胃挿管の使用を調べたある研究では、経鼻胃挿管を受けた患者は周術期に重篤な胃食道逆流症を患っており、遠位食道から逆流した酸を除去する能力が低下していることが判明した。 腹部手術後の経鼻胃チューブの日常的な留置を調査した他のいくつかの研究でも、胃減圧術を受けた患者は発熱、肺炎、その他の肺合併症の発生率が高いことが判明しました。 これらの研究では、経鼻胃チューブを装着している患者は嘔吐率が低いものの、患者の不快感が増加し、吐き気の割合に有意な差はなく、腸機能の回復までの時間が長かった。 開腹手術中の経鼻胃減圧を評価する一般外科文献からの 1 つの比較研究には、周術期にまったく留置を行わなかったサブグループが含まれていました。 このサブグループは、無気肺、発熱、患者の不快感の発現が大幅に少ないことが実証されました。 さらに、胃減圧術の日常的な使用は良性ではなく、経鼻胃挿管を日常的に回避することの利点がリスクを上回ることを示唆する証拠もいくつかあります。

データによると、術後早期の経鼻胃チューブの中止（麻酔後ケアへの移行前を含む）は、腸機能への早期復帰と術後イレウスの発生率の低下、さらには入院期間の短縮と肺合併症の発生率の低下に関連していることが示されています。 ほとんどの施設では、手術前および手術後に推奨される ERAS 食事状態（すなわち、機械的腸準備の除去、抜管前の経鼻胃減圧術の除去）が一般的ですが、現在までに術中胃胃腸管の利用に関する臨床的証拠はありません。婦人科の腹腔鏡症例に特化した減圧術。

さらに、経鼻胃管または経口胃管は、手術室のコスト高の一因となる可能性があります。 2023 年の供給請求書によると、この施設では経鼻胃チューブの価格は平均 4 ドル 75 セント (10 個入りパックの価格に基づく) です。 2022年、『低侵襲婦人科手術ジャーナル』に掲載された行動喚起では、婦人科外科医に対し、手術室での安全で環境に優しい診療における役割を検討するよう促した。 婦人科手術時の日常的な胃減圧術の使用を評価することは、潜在的なコストと環境への影響を削減する機会となります。

婦人科腫瘍学の分野では、ルーチンの経鼻胃挿管に反対し、抜管前の術後早期抜去が推奨されていますが、ベレス針やトロカールの挿入に伴う損傷のリスクが軽減される可能性があることが指摘されています。 特に低侵襲婦人科手術の推奨に関して、2020年の最初のガイドラインでは、正常な胃内容排出の患者は、一晩の絶食と同等の胃容積で、麻酔前の最大2時間までに最大400ミリリットルの透明な液体を摂取してもよいと議論されました。 経鼻胃減圧術は、術後の吐き気や嘔吐の予防には推奨されません。しかし、その使用は、侵入傷害の予防や術後肺炎の予防という観点からは議論されていませんでした。

全体として、胃損傷は婦人科手術のまれな合併症であり、発生頻度は 0.5% 未満であると推定されています。 28 件の論文の系統的レビューでは、42 件の傷害を分析することにより、婦人科手術時の胃傷害の位置とメカニズムが評価されました。 この研究では、胃損傷の 93% がベレス針による刺入時に発生し、症例の 79% で使用されました。 入院前に経鼻胃減圧術を受けた症例は 1 件のみで、入口位置は臍ではなく左上腹部でした。

腹腔鏡下婦人科手術時の胃損傷は稀であり、術中胃減圧の利点とされるデータ、特にトロカール損傷率の低下に関するデータがないことを考慮すると、その日常的な使用を検討する必要がある。 日常的な使用は、肺炎、腸機能の遅延、患者の不快感などの術後合併症の有害な可能性を伴う可能性があります。 2014年に、腹腔鏡下子宮摘出術時のルーチンの機械的腸前処理の同様の評価では、機械的腸前処理の有無にかかわらず、視覚化に対する外科医の認識と手術を安全に完了する能力に違いがないことが実証されました。 同様に、この論文は、ルーチンの機械的腸の準備がこの研究の前にはほとんどテストされていないとされる利点と、開腹術から得られた既存のデータによる外科的転帰の改善なしに患者の不快感とリスクとの害との潜在的な関連性を認識している。 検査の結果、主任外科医と副外科医の両者は中程度の一致を示し、半分強の時間で術前の腸の準備を正確に評価しており、外科医の認識が周術期の措置を反映していない可能性があることを示しています。

この研究では、婦人科腹腔鏡検査中の術中胃減圧の日常的な使用を調査することを目的としています。 主な結果は、胃の減圧と手術の特徴の視覚化に対する外科医の認識に焦点を当てています。 二次転帰は、吐き気や嘔吐、腸機能の回復、鼻咽頭や口腔咽頭の不快感など、患者の術後の経験に関連する要因です。 我々は、日常的な使用とは対照的に、特定の医療適応症のために胃減圧を制限することは、胃損傷や婦人科腹腔鏡検査における外科的視覚化の不良などの危害のリスクの増加とは関連しないと仮説を立てています。