A gyomor dekompressziójának sebész észlelése a nőgyógyászati ​​laparoszkópia idején, randomizált kontroll vizsgálat

Az Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) utak a műtét előtti, alatti és utáni kezelés keretét jelentik, amely számos előnnyel jár a költségek, a szövődmények és az elégedettség szempontjából. A nőgyógyászati ​​sebészet területén az American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) javasolja ezen utak alkalmazását, különös tekintettel a több összetevő együttes alkalmazásának fontosságára. A 47 szülészetre és nőgyógyászatra specifikus ERAS-program irodalmi áttekintése (amelyhez az ERAS legalább négy különálló komponense szükséges) összességében alátámasztotta a használatát, azonban randomizált kontrollvizsgálatokat javasolt az útvonal minden összetevőjének értékelésére.

Az ERAS útvonal egyik összetevője a gyomor dekompressziója a perioperatív környezetben. 1999-ben, az ERAS megjelenése előtt, egy aneszteziológus az intraoperatív gyomor-dekompresszió rutinszerű alkalmazását javasolta a gyomorperforáció kockázatának csökkentése érdekében, hivatkozva az 1993-as laparoszkópos általános sebészeti érzéstelenítésre. Az általános sebészeti cikk kiemeli a nem szándékos gyomorfeszülés lehetőségét, maszkos lélegeztetéssel az érzéstelenítés bevezetése előtt, és ezzel együtt megnövekedett a trokár sérülés kockázata, azonban nem tárgyalja e jelenség előfordulását vagy gyakoriságát. A megnövekedett intraabdominális nyomással és a gyomortartalom regurgitációjával való összefüggésről beszélnek, azonban a nasogasztrikus dekompresszióval ebben az összefüggésben nem foglalkoznak.

A nazogasztrikus szonda használatának javallatai általában az ileus kezelése, a gyógyszerek beadása, az enterális táplálás és a gyomormosás. A jelenleg rendelkezésre álló érzéstelenítési ajánlások közé tartozik a gyomorszondák rutinszerű használata az általános endotracheális érzéstelenítés indukciója során. Fontos megjegyezni, hogy a gyomor elvezetése vagy leszívása nem távolítja el a részecskéket, és nem garantálja a teljes kiürülést. Valójában egy tanulmány, amely a nasogasztrikus intubáció alkalmazását vizsgálta az érzéstelenítés indukciója után, azt találta, hogy a nasogasztrikus intubáción átesett betegeknél jelentős gastrooesophagealis reflux betegség volt a perioperatív időszakban, és csökkent a refluxált sav eltávolításának képessége a distalis nyelőcsőből. Számos más tanulmány, amely a hasi műtétet követő orrgyomorszonda rutinszerű elhelyezését vizsgálta, szintén azt találta, hogy a gyomor-dekompresszión átesett betegeknél magasabb volt a láz, a tüdőgyulladás és más tüdőszövődmények aránya. Ezekben a vizsgálatokban a nasogasztrikus szondával rendelkezőknél alacsonyabb volt a hányás, de a betegeknél megnőtt a kényelmetlenség, nem volt szignifikáns különbség az émelygés arányában, és hosszabb volt a bélműködés visszatérésének ideje. Az általános sebészeti szakirodalom egyik összehasonlító vizsgálata, amely a nasogasztrikus dekompressziót értékelte nyílt hasi műtétek során, egy olyan alcsoportot tartalmazott, ahol a perioperatív időszakban egyáltalán nem helyezték el őket. Ez az alcsoport szignifikánsan kevesebb atelektázist, lázat és a betegek kellemetlen érzését mutatta. Ezenkívül a gyomor-dekompresszió rutinszerű alkalmazása nem jóindulatú, és néhány bizonyíték arra utal, hogy a nasogasztrikus intubációk rutinszerű elkerülésének előnyei meghaladják a kockázatokat.

Az adatok azt mutatják, hogy a posztoperatív nasogastricus szonda korai megszakítása (beleértve az érzéstelenítés utáni ellátásba való átállást is) a bélműködés gyorsabb visszatérésével és a posztoperatív ileus csökkenésével, valamint a kórházi tartózkodás és a tüdőszövődmények gyakoriságának csökkenésével jár. Bár a legtöbb intézményben általános az ajánlott ERAS diéta a műtét előtt és után (azaz a mechanikus bélelőkészítés megszüntetése, a nasogasztrikus dekompresszió eltávolítása az extubáció előtt), a mai napig nem áll rendelkezésre klinikai bizonyíték az intraoperatív gyomor hasznosítására vonatkozóan. dekompresszió kifejezetten nőgyógyászati ​​laparoszkópos esetekre.

Ezenkívül a nasogasztrikus vagy orogasztrikus szondák hozzájárulhatnak a műtő magas költségeihez. A 2023-as ellátási számlák szerint egy orrgyomorszonda átlagosan 4 dollárba és hetvenöt centbe kerül ebben az intézményben (a 10 darabos csomag költsége alapján). 2022-ben a Journal of Minimally Invasive Gynecologic Surgery egy cselekvésre ösztönözte a nőgyógyászokat, hogy fontolják meg szerepüket a biztonságos és zöld gyakorlatokban a műtőben. A rutin gyomor-dekompresszió alkalmazásának értékelése nőgyógyászati ​​műtétek idején lehetőséget ad a lehetséges költségek és környezeti hatások csökkentésére.

A nőgyógyászati ​​onkológia területén az ajánlások a rutin nasogasztrikus intubáció és az extubáció előtti korai, műtét utáni eltávolítás ellen irányulnak, azonban a Veress-tű vagy trokár behatolásával összefüggő sérülések kockázatának lehetséges csökkentése megjegyzi. Konkrétan a minimálisan invazív nőgyógyászati ​​sebészeti ajánlásokat illetően az első 2020-as irányelvek azt tárgyalták, hogy a normál gyomorürüléssel rendelkező betegek legfeljebb 2 órával az érzéstelenítés előtt 400 milliliter tiszta folyadékot fogyaszthatnak az éjszakai éhezéssel egyenértékű gyomortérfogat mellett. A posztoperatív hányinger és hányás megelőzésére a nasogasztrikus dekompresszió nem javasolt; Használatát azonban nem tárgyalták a belépési sérülések megelőzése vagy a posztoperatív tüdőgyulladás megelőzése szempontjából.

Összességében a gyomorsérülés a nőgyógyászati ​​műtétek ritka szövődménye, amely a becslések szerint az esetek kevesebb mint 0,5%-ában fordul elő. Egy 28 cikk szisztematikus áttekintése 42 sérülés elemzésével értékelte a gyomorsérülés helyét és mechanizmusát a nőgyógyászati ​​műtét idején. A vizsgálat során a gyomorsérülések 93%-a az esetek 79%-ában használt Veress tűvel történt behatoláskor. Csak egy esetben fordult elő nazogasztrikus dekompresszió a belépés előtt, és a belépés helye a bal felső kvadráns volt, szemben a köldökkel.

Tekintettel a laparoszkópos nőgyógyászati ​​műtétek során előforduló gyomorsérülések ritkaságára, és az intraoperatív gyomor-dekompresszió állítólagos előnyeire vonatkozó adatok hiányára, különösen a trokársérülések arányának csökkentésére vonatkozóan, meg kell vizsgálni a rutinszerű alkalmazását. A rutinszerű használat potenciálisan káros posztoperatív szövődményeket okozhat, beleértve a tüdőgyulladást, a bélműködés késleltetését és a beteg kellemetlen érzését. 2014-ben a laparoszkópos hysterectomia idején végzett rutin mechanikus bél-előkészítés hasonló értékelése nem mutatott ki különbséget a sebész vizualizációs felfogásában és abban, hogy mennyire tudja biztonságosan befejezni az eljárást mechanikus bélelőkészítéssel vagy anélkül. Hasonlóképpen, a cikk elismeri a rutinszerű mechanikus bélelőkészítés állítólagos előnyeit, amelyek e tanulmány előtt nagyrészt nem teszteltek, és a laparotómiákból származó meglévő adatok alapján a sérülések lehetséges összefüggését a beteg kényelmetlenségével és kockázataival, anélkül, hogy a műtéti eredmények javulnának. A vizsgálat során mind az elsődleges, mind az asszisztens sebész mérsékelten egyetértett, és az esetek több mint felében pontosan értékelte a preoperatív bélfelkészítést, ami azt jelzi, hogy a sebész észlelése nem feltétlenül tükrözi a perioperatív intézkedéseket.

Jelen tanulmányunkban az a célunk, hogy megvizsgáljuk az intraoperatív gyomor-dekompresszió rutinszerű alkalmazását a nőgyógyászati ​​laparoszkópia során. Az elsődleges eredmény a gyomor-dekompresszió és a műtéti jellemzők megjelenítésének sebész általi észlelésére összpontosít. A másodlagos kimenetelek olyan tényezők, amelyek a betegek műtét utáni tapasztalataihoz kapcsolódnak, például hányinger és hányás, a bélműködés visszatérése, valamint az orr- és száj-garat kellemetlen érzése. Feltételezzük, hogy a gyomor-dekompresszió korlátozása meghatározott orvosi indikációk esetén a rutinhasználattal szemben nem jár együtt az olyan károsodások fokozott kockázatával, mint a gyomorsérülés és a nőgyógyászati ​​laparoszkópia esetében a rossz sebészeti vizualizáció.