Vnímání žaludeční dekomprese chirurgem v době gynekologické laparoskopie, randomizovaná kontrolní studie

Dráhy ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) představují rámec pro management před, během a po operaci, který prokázal několik výhod z hlediska nákladů, komplikací a spokojenosti. V oblasti gynekologické chirurgie doporučuje American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) využití těchto cest se zvláštním důrazem na důležitost implementace více složek dohromady. Přehled literatury 47 programů ERAS specifických pro porodnictví a gynekologii (vyžadující k zařazení alespoň čtyři jednotlivé složky ERAS) celkově podpořil jeho použití, nicméně doporučil randomizované kontrolní studie k vyhodnocení každé složky dráhy.

Jedna složka dráhy ERAS zahrnuje žaludeční dekompresi v perioperačním prostředí. V roce 1999, před příchodem ERAS, anesteziolog doporučil rutinní používání intraoperační žaludeční dekomprese ke snížení rizika perforace žaludku s odkazem na doporučení laparoskopické celkové chirurgické anestezie z roku 1993. Obecná chirurgická práce zdůrazňuje možnost neúmyslné distenze žaludku s ventilací maskou před úvodem do anestezie se souvisejícím zvýšeným rizikem poranění trokaru, ale nezabývá se výskytem nebo mírou tohoto fenoménu. Diskutuje se o souvislosti se zvýšeným intraabdominálním tlakem a regurgitací žaludečního obsahu, nicméně nazogastrická dekomprese není v tomto kontextu řešena.

Indikace k použití nazogastrické sondy obecně zahrnují léčbu ileu, podávání léků, enterální výživu a výplach žaludku. V současnosti dostupná doporučení týkající se anestezie zahrnují rutinní používání žaludečních sond během úvodu do celkové endotracheální anestezie. Důležité je, že žaludeční drenáž nebo sání neodstraňuje částice ani nezaručuje úplné vyprázdnění. Ve skutečnosti jedna studie zaměřená na použití nazogastrické intubace po navození anestezie zjistila, že pacienti, kteří podstoupili nazogastrickou intubaci, měli v perioperačním období významnou gastroezofageální refluxní chorobu a sníženou schopnost odstraňovat refluxovanou kyselinu z distálního jícnu. Několik dalších studií zkoumajících rutinní umístění nazogastrické sondy po operaci břicha také zjistilo, že pacienti, kteří podstoupili žaludeční dekompresi, měli vyšší výskyt horečky, zápalu plic a dalších plicních komplikací. V těchto studiích měli pacienti s nazogastrickou sondou nižší míru zvracení, ale zvýšený diskomfort pacienta, žádný významný rozdíl v četnosti nevolnosti a delší dobu do návratu funkce střev. Jedna srovnávací studie z obecné chirurgické literatury hodnotící nazogastrickou dekompresi během otevřených břišních operací zahrnovala podskupinu bez umístění v perioperačním období. Tato podskupina vykazovala významně méně příhod atelektázy, horečky a diskomfortu pacienta. Kromě toho rutinní používání žaludeční dekomprese není benigní a některé důkazy naznačují, že přínosy rutinního vyhýbání se nazogastrickým intubacím převažují nad riziky.

Údaje ukázaly, že časné pooperační přerušení nazogastrické sondy (včetně před převedením do poanesteziologické péče) je spojeno s rychlejším návratem k funkci střev a snížením výskytu pooperačního ileu, stejně jako snížením počtu hospitalizací a snížením výskytu plicních komplikací. I když je ve většině institucí doporučovaný dietní režim ERAS před a po operaci (tj. eliminace mechanické střevní preparace, odstranění nazogastrické dekomprese před extubací), dosud nejsou k dispozici žádné klinické důkazy o využití intraoperační žaludeční dekomprese speciálně pro gynekologické laparoskopické případy.

Kromě toho mohou nazogastrické nebo orogastrické sondy přispívat k vysokým nákladům na operační sál. V průměru stojí nazogastrická sonda v této instituci podle faktur za dodávky z roku 2023 v průměru 4 dolary a sedmdesát pět centů (na základě ceny za balení po 10 kusech). V roce 2022 výzva k akci v Journal of Minimally Invasive Gynecologic Surgery naléhala na gynekologické chirurgy, aby zvážili svou roli v bezpečných a ekologických postupech na operačním sále. Vyhodnocení použití rutinní dekomprese žaludku v době gynekologické operace je příležitostí ke snížení potenciálních nákladů a dopadu na životní prostředí.

V oblasti gynekologické onkologie jsou doporučení proti rutinní nazogastrické intubaci a pro časné pooperační odstranění před extubací, je však zaznamenáno možné snížení rizika poranění spojeného se vstupem Veressovy jehly nebo trokaru. Pokud jde konkrétně o doporučení pro minimálně invazivní gynekologickou chirurgii, první pokyny v roce 2020 hovořily o tom, že pacientky s normálním vyprazdňováním žaludku mohou do 2 hodin před anestezií přijmout až 400 mililitrů čirých tekutin s objemem žaludku ekvivalentním celonočním hladovění. Nazogastrická dekomprese nebyla doporučena k prevenci pooperační nevolnosti a zvracení; jeho použití však nebylo diskutováno z hlediska prevence vstupního poranění nebo prevence pooperační pneumonie.

Celkově je poranění žaludku vzácnou komplikací gynekologických operací, které se odhadují na méně než 0,5 % případů. Systematický přehled 28 článků hodnotil lokalizaci a mechanismus poranění žaludku v době gynekologické operace analýzou 42 poranění. Ve studii došlo k 93 % poranění žaludku při vstupu Veressovou jehlou, která byla použita v 79 % případů. Vyskytl se pouze jeden případ s nazogastrickou dekompresí před vstupem a místem vstupu byl levý horní kvadrant na rozdíl od pupku.

Vzhledem k vzácnosti poranění žaludku v době laparoskopické gynekologické operace a omezenému množství údajů o údajném přínosu intraoperační dekomprese žaludku, zejména pokud jde o snížení četnosti poranění trokaru, by mělo být jeho rutinní použití prozkoumáno. Rutinní užívání může být spojeno se škodlivým potenciálem pro pooperační komplikace včetně pneumonie, opožděné funkce střev a nepohodlí pacienta. V roce 2014 podobné hodnocení rutinní mechanické přípravy střeva v době laparoskopické hysterektomie neprokázalo žádný rozdíl ve vnímání vizualizace chirurgem a schopnosti dokončit výkon bezpečně s nebo bez mechanické přípravy střeva. Podobně dokument uznává údajné výhody rutinní mechanické přípravy střeva, které byly před touto studií z velké části netestovány, a potenciální souvislost poškození s nepohodlím pacienta a riziky bez zlepšených chirurgických výsledků se stávajícími údaji získanými z laparotomií. Při vyšetření měli primární i asistent chirurga mírnou shodu a přesně hodnotili předoperační přípravu střeva o něco více než polovinu času, což naznačuje, že vnímání chirurga nemusí odrážet perioperační opatření.

V této studii je naším cílem prozkoumat rutinní použití intraoperační dekomprese žaludku při gynekologické laparoskopii. Primární výstup je zaměřen na chirurgové vnímání vizualizace dekomprese žaludku a operační charakteristiky. Sekundárními výsledky jsou faktory spojené s pooperačními zkušenostmi pacientů, jako je nauzea a zvracení, návrat funkce střev a naso- a orofaryngeální diskomfort. Předpokládáme, že omezení dekomprese žaludku pro specifické lékařské indikace na rozdíl od rutinního použití nebude spojeno se zvýšeným rizikem poškození, jako je poranění žaludku a špatná chirurgická vizualizace pro gynekologickou laparoskopii.