Perception du chirurgien de la décompression gastrique au moment de la laparoscopie gynécologique, un essai contrôlé randomisé

Les parcours de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) constituent un cadre de gestion avant, pendant et après la chirurgie qui a démontré plusieurs avantages du point de vue du coût, des complications et de la satisfaction. Dans le domaine de la chirurgie gynécologique, le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) recommande l'utilisation de ces voies en mettant un accent particulier sur l'importance de la mise en œuvre conjointe de plusieurs composants. Une revue de la littérature de 47 programmes ERAS spécifiques à l'obstétrique et à la gynécologie (nécessitant au moins quatre composants individuels d'ERAS pour être inclus) a globalement soutenu son utilisation, cependant, a recommandé des essais contrôlés randomisés pour évaluer chaque composant du parcours.

L'un des éléments du parcours ERAS comprend la décompression gastrique en périopératoire. En 1999, avant l'avènement de l'ERAS, un anesthésiologiste recommandait l'utilisation systématique de la décompression gastrique peropératoire pour réduire le risque de perforation gastrique, citant les recommandations d'anesthésie laparoscopique en chirurgie générale de 1993. L'article sur la chirurgie générale met en évidence la possibilité d'une distension gastrique involontaire avec la ventilation au masque avant l'induction de l'anesthésie avec un risque accru associé de blessure au trocart, mais ne discute pas de l'incidence ou des taux de ce phénomène. Il existe une discussion sur une association avec une augmentation de la pression intra-abdominale et une régurgitation du contenu gastrique, cependant, la décompression nasogastrique n'est pas abordée dans ce contexte.

Les indications d'utilisation d'une sonde nasogastrique en général comprennent le traitement de l'iléus, l'administration de médicaments, la nutrition entérale et le lavage d'estomac. Les recommandations d'anesthésie actuellement disponibles incluent l'utilisation systématique de sondes gastriques pendant l'induction sous anesthésie endotrachéale générale. Il est important de noter que le drainage ou l’aspiration gastrique n’élimine pas les particules et ne garantit pas une vidange complète. En fait, une étude portant sur l'utilisation de l'intubation nasogastrique après l'induction de l'anesthésie a révélé que les patients ayant subi une intubation nasogastrique présentaient un reflux gastro-œsophagien important au cours de la période périopératoire et une capacité réduite à éliminer l'acide de reflux de l'œsophage distal. Plusieurs autres études examinant la pose systématique d'une sonde nasogastrique après une chirurgie abdominale ont également révélé que les patients ayant subi une décompression gastrique présentaient des taux plus élevés de fièvre, de pneumonie et d'autres complications pulmonaires. Dans ces études, les personnes équipées d'une sonde nasogastrique présentaient des taux de vomissements plus faibles, mais un inconfort accru pour les patients, aucune différence significative dans les taux de nausées et un délai plus long avant le retour de la fonction intestinale. Une étude comparative de la littérature sur la chirurgie générale évaluant la décompression nasogastrique lors de chirurgies abdominales ouvertes comprenait un sous-groupe sans placement du tout pendant la période périopératoire. Ce sous-groupe a démontré significativement moins d'événements d'atélectasie, de fièvre et d'inconfort du patient. De plus, le recours systématique à la décompression gastrique n’est pas bénin et certaines données suggèrent que les avantages d’éviter systématiquement les intubations nasogastriques l’emportent sur les risques.

Les données ont montré que l'arrêt postopératoire précoce de la sonde nasogastrique (y compris avant le transfert vers des soins post-anesthésiques) est associé à un retour plus rapide à la fonction intestinale et à une diminution des taux d'iléus postopératoire, ainsi qu'à une diminution du séjour à l'hôpital et des taux de complications pulmonaires. Bien qu'il soit courant de recommander le régime alimentaire ERAS avant et après une intervention chirurgicale dans la plupart des établissements (c'est-à-dire, élimination de la préparation mécanique de l'intestin, suppression de la décompression nasogastrique avant l'extubation), il n'existe à ce jour aucune preuve clinique sur l'utilisation d'un système gastrique peropératoire. décompression spécifiquement pour les cas gynécologiques laparoscopiques.

De plus, les sondes nasogastriques ou orogastriques peuvent contribuer à des coûts élevés en salle d’opération. En moyenne, une sonde nasogastrique coûte en moyenne 4 dollars et soixante-quinze cents (sur la base du prix d'un paquet de 10) dans cet établissement selon les factures de fournitures de 2023. En 2022, un appel à l’action dans le Journal of Minimally Invasive Gynecologic Surgery a exhorté les chirurgiens gynécologiques à réfléchir à leur rôle dans des pratiques sûres et écologiques en salle d’opération. Évaluer l'utilisation de la décompression gastrique de routine au moment de la chirurgie gynécologique est une opportunité de réduire les coûts potentiels et l'impact environnemental.

Dans le domaine de l'oncologie gynécologique, les recommandations s'opposent à l'intubation nasogastrique de routine et au retrait postopératoire précoce avant l'extubation, cependant, une réduction possible du risque de blessure associée à l'entrée de l'aiguille de Veress ou du trocart est notée. Concernant spécifiquement les recommandations en matière de chirurgie gynécologique mini-invasive, les premières lignes directrices de 2020 indiquaient que les patients présentant une vidange gastrique normale pouvaient consommer jusqu'à 400 millilitres de liquides clairs jusqu'à 2 heures avant l'anesthésie avec un volume gastrique équivalent à un jeûne nocturne. La décompression nasogastrique n'était pas recommandée pour la prévention des nausées et vomissements postopératoires ; cependant, son utilisation n'a pas été discutée en termes de prévention des blessures à l'entrée ou de prévention de la pneumonie postopératoire.

Dans l’ensemble, les lésions gastriques sont une complication rare de la chirurgie gynécologique, dont on estime qu’elles surviennent dans moins de 0,5 % des cas. Une revue systématique de 28 articles a évalué la localisation et le mécanisme des lésions gastriques au moment de la chirurgie gynécologique en analysant 42 blessures. Dans l’étude, 93 % des lésions gastriques sont survenues lors de l’entrée avec l’aiguille de Veress, utilisée dans 79 % des cas. Il n'y a eu qu'un seul cas de décompression nasogastrique avant l'entrée et le lieu d'entrée était le quadrant supérieur gauche par opposition à l'ombilic.

Compte tenu de la rareté des lésions gastriques au moment de la chirurgie gynécologique laparoscopique et des données limitées, voire inexistantes, concernant les bénéfices présumés de la décompression gastrique peropératoire, en particulier en ce qui concerne la réduction des taux de lésions des trocarts, son utilisation systématique doit être examinée. L'utilisation systématique peut être associée à un potentiel nocif de complications postopératoires, notamment une pneumonie, un retard de la fonction intestinale et un inconfort pour le patient. En 2014, une évaluation similaire de la préparation mécanique intestinale de routine au moment de l'hystérectomie laparoscopique n'a démontré aucune différence dans la perception du chirurgien en matière de visualisation et de capacité à terminer la procédure en toute sécurité avec ou sans préparation mécanique intestinale. De même, l'article reconnaît que les prétendus avantages de la préparation mécanique intestinale de routine n'ont en grande partie pas été testés avant cette étude et que l'association potentielle de préjudices avec l'inconfort et les risques pour le patient sans amélioration des résultats chirurgicaux avec les données existantes dérivées des laparotomies. Lors de l'examen, le chirurgien principal et le chirurgien assistant avaient un accord modéré et évaluaient avec précision la préparation intestinale préopératoire un peu plus de la moitié du temps, ce qui indique que la perception du chirurgien pourrait ne pas refléter les mesures périopératoires.

Dans cette étude, notre objectif est d'examiner l'utilisation systématique de la décompression gastrique peropératoire pendant la laparoscopie gynécologique. Le résultat principal est axé sur la perception du chirurgien de la visualisation de la décompression gastrique et des caractéristiques chirurgicales. Les critères de jugement secondaires sont des facteurs associés à l'expérience postopératoire des patients, tels que les nausées et les vomissements, le retour de la fonction intestinale et l'inconfort naso- et oropharyngé. Nous émettons l'hypothèse que limiter la décompression gastrique pour des indications médicales spécifiques par opposition à une utilisation de routine ne sera pas associée à un risque accru de dommages tels qu'une lésion gastrique et une mauvaise visualisation chirurgicale pour la laparoscopie gynécologique.