Kirurgens opfattelse af gastrisk dekompression på tidspunktet for gynækologisk laparoskopi, et randomiseret kontrolforsøg

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-forløb er en ramme for håndtering før, under og efter operation, der har vist adskillige fordele ud fra et omkostnings-, komplikations- og tilfredshedssynspunkt. Inden for gynækologisk kirurgi anbefaler American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) anvendelse af disse veje med særlig vægt på vigtigheden af ​​implementering af flere komponenter sammen. En litteraturgennemgang af 47 ERAS-programmer, der er specifikke for obstetrik og gynækologi (der kræver mindst fire individuelle komponenter af ERAS til inklusion) understøttede generelt brugen af ​​det, men anbefalede randomiserede kontrolforsøg til at evaluere hver komponent af forløbet.

En komponent i ERAS-forløbet inkluderer gastrisk dekompression i den perioperative indstilling. I 1999, før fremkomsten af ​​ERAS, anbefalede en anæstesiolog rutinemæssig brug af intraoperativ gastrisk dekompression for at reducere risikoen for gastrisk perforation, med henvisning til anbefalingerne om laparoskopisk generel kirurgi anæstesi fra 1993. Det generelle kirurgiske dokument fremhæver muligheden for utilsigtet gastrisk udspilning med maskeventilation før anæstesi-induktion med tilhørende øget risiko for trokarskade, men diskuterer ikke forekomst eller frekvens af dette fænomen. Der er diskussion om en sammenhæng med øget intraabdominalt tryk og regurgitation af maveindhold, dog behandles nasogastrisk dekompression ikke i denne sammenhæng.

Indikationer for brug af nasogastrisk sonde generelt omfatter behandling af ileus, administration af medicin, enteral ernæring og maveskylning. Aktuelt tilgængelige anæstesi-anbefalinger omfatter rutinemæssig brug af mavesonde under induktion med generel endotrakeal anæstesi. Det er vigtigt at bemærke, at gastrisk dræning eller sugning ikke fjerner partikler eller garanterer fuld tømning. Faktisk fandt en undersøgelse af brugen af ​​nasogastrisk intubation efter induktion af anæstesi, at patienter, der gennemgik nasogastrisk intubation, havde betydelig gastroøsofageal reflukssygdom i den perioperative periode og en reduceret evne til at fjerne tilbagesvalet syre fra den distale spiserør. Adskillige andre undersøgelser, der undersøgte den rutinemæssige placering af en nasogastrisk sonde efter abdominal operation, fandt også, at patienter, der gennemgik gastrisk dekompression, havde højere forekomst af feber, lungebetændelse og andre lungekomplikationer. I disse undersøgelser havde dem med en nasogastrisk sonde lavere frekvens af opkastning, men øget patientubehag, ingen signifikant forskel i frekvensen af ​​kvalme og længere tid til tilbagevenden af ​​tarmfunktionen. En sammenlignende undersøgelse fra den generelle kirurgiske litteratur, der evaluerede nasogastrisk dekompression under åbne abdominale operationer, inkluderede en undergruppe uden placering overhovedet i den perioperative periode. Denne undergruppe viste signifikant færre hændelser af atelektase, feber og patientens ubehag. Desuden er den rutinemæssige brug af gastrisk dekompression ikke godartet, og nogle beviser tyder på, at fordelene ved rutinemæssigt at undgå nasogastriske intubationer opvejer risiciene.

Data har vist, at tidlig postoperativ seponering af nasogastrisk sonde (inklusive før overførsel til post-anæstesibehandling) er forbundet med hurtigere tilbagevenden til tarmfunktionen og nedsatte forekomster af postoperativ ileus, samt nedsat hospitalsophold og hyppighed af lungekomplikationer. Selvom det er almindeligt for anbefalet ERAS diætstatus før og efter operation i de fleste institutioner (dvs. eliminering af mekanisk tarmpræparation, fjernelse af nasogastrisk dekompression før ekstubation), er der hidtil ingen klinisk evidens tilgængelig for anvendelse af intraoperativ gastrisk. dekompression specifikt til gynækologiske laparoskopiske tilfælde.

Derudover kan nasogastriske eller orogastriske sonder bidrage til høje omkostninger ved operationsstuen. I gennemsnit koster en nasogastrisk sonde i gennemsnit 4 dollars og femoghalvfjerds cents (baseret på prisen for en pakke med 10) på denne institution ifølge forsyningsfakturaer fra 2023. I 2022 opfordrede en opfordring til handling i Journal of Minimally Invasive Gynecologic Surgery gynækologiske kirurger til at overveje deres rolle i sikker og grøn praksis på operationsstuen. Evaluering af brugen af ​​rutinemæssig gastrisk dekompression på tidspunktet for gynækologisk kirurgi er en mulighed for at reducere potentielle omkostninger og miljøpåvirkning.

Inden for området gynækologisk onkologi er anbefalinger mod rutinemæssig nasogastrisk intubation og tidlig postoperativ fjernelse før ekstubation, dog bemærkes en mulig reduktion af risikoen for skade forbundet med indtrængning af Veress-nål eller trokar. Specifikt vedrørende minimalt invasive gynækologiske kirurgi-anbefalinger diskuterede de første retningslinjer i 2020, at patienter med normal gastrisk tømning kan indtage op til 400 milliliter klare væsker op til 2 timer før anæstesi med et tilsvarende mavevolumen til nattens faste. Nasogastrisk dekompression blev ikke anbefalet til forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning; dets brug blev dog ikke diskuteret med hensyn til forebyggelse af indtræden skade eller forebyggelse af postoperativ lungebetændelse.

Overordnet set er maveskader en sjælden komplikation ved gynækologisk kirurgi, som skønnes at forekomme mindre end 0,5 % af tiden. En systematisk gennemgang af 28 artikler vurderede placeringen og mekanismen af ​​maveskade på tidspunktet for gynækologisk kirurgi ved at analysere 42 skader. I undersøgelsen opstod 93 % af maveskaderne ved indtræden med Veress-nålen, som blev brugt i 79 % af tilfældene. Der var kun ét tilfælde med nasogastrisk dekompression før indtræden, og indgangsstedet var den øvre venstre kvadrant i modsætning til navlen.

I betragtning af sjældenhed af gastrisk skade på tidspunktet for laparoskopisk gynækologisk kirurgi og begrænset til ingen data vedrørende den påståede fordel ved intraoperativ gastrisk dekompression, især med hensyn til reduktion af trokarskader, bør dens rutinemæssige brug undersøges. Rutinemæssig brug kan være forbundet med skadeligt potentiale for postoperative komplikationer, herunder lungebetændelse, forsinket tarmfunktion og patientens ubehag. I 2014 viste en lignende evaluering af rutinemæssig mekanisk tarmforberedelse på tidspunktet for laparoskopisk hysterektomi ingen forskel i kirurgens opfattelse af visualisering og evne til at gennemføre proceduren sikkert med eller uden mekanisk tarmforberedelse. Tilsvarende anerkender papiret, at de påståede fordele ved rutinemæssig mekanisk tarmforberedelse stort set ikke er testet før denne undersøgelse og den potentielle sammenhæng for skade med patientens ubehag og risici uden forbedrede kirurgiske resultater med eksisterende data afledt af laparotomier. Når de blev undersøgt, havde både den primære og den assisterende kirurg moderat enighed og nøjagtigt vurderet præoperativ tarmforberedelse lidt mere end halvdelen af ​​tiden, hvilket indikerer, at kirurgens opfattelse muligvis ikke afspejler perioperative foranstaltninger.

I denne undersøgelse er vores mål at undersøge den rutinemæssige brug af intraoperativ gastrisk dekompression under gynækologisk laparoskopi. Det primære resultat er fokuseret på kirurgens opfattelse af visualisering af gastrisk dekompression og kirurgiske karakteristika. Sekundære udfald er faktorer forbundet med patienters postoperative oplevelse, såsom kvalme og opkastning, tilbagevenden af ​​tarmfunktionen og naso- og oro-pharyngealt ubehag. Vi antager, at begrænsning af gastrisk dekompression til specifikke medicinske indikationer i modsætning til rutinemæssig brug ikke vil være forbundet med en øget risiko for skader såsom maveskade og dårlig kirurgisk visualisering til gynækologisk laparoskopi.