Postrzeganie przez chirurga dekompresji żołądka podczas laparoskopii ginekologicznej – randomizowane badanie kontrolne

Ścieżki usprawnionej rekonwalescencji pooperacyjnej (ERAS) stanowią ramy postępowania przed, w trakcie i po operacji, które wykazały szereg korzyści z punktu widzenia kosztów, powikłań i satysfakcji. W dziedzinie chirurgii ginekologicznej American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) zaleca stosowanie tych ścieżek, ze szczególnym naciskiem na znaczenie łączenia wielu elementów. Przegląd literatury dotyczący 47 programów ERAS specyficznych dla położnictwa i ginekologii (wymagających włączenia co najmniej czterech poszczególnych komponentów ERAS) ogólnie potwierdził jego zastosowanie, jednak zalecił randomizowane badania kontrolne w celu oceny każdego elementu ścieżki.

Jednym ze składników szlaku ERAS jest dekompresja żołądka w okresie okołooperacyjnym. W 1999 roku, przed wprowadzeniem ERAS, anestezjolog zalecił rutynowe stosowanie śródoperacyjnej dekompresji żołądka w celu zmniejszenia ryzyka perforacji żołądka, powołując się na zalecenia dotyczące znieczulenia laparoskopowego w chirurgii ogólnej z 1993 roku. W artykule dotyczącym chirurgii ogólnej podkreślono możliwość niezamierzonego rozdęcia żołądka podczas wentylacji przez maskę przed indukcją znieczulenia, co wiązałoby się ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia trokaru, jednakże nie omówiono częstości występowania ani częstości występowania tego zjawiska. Dyskutuje się o związku ze zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej i zarzucaniem treści żołądkowej, jednakże dekompresja nosowo-żołądkowa nie jest omawiana w tym kontekście.

Ogólnie wskazania do stosowania zgłębnika nosowo-żołądkowego obejmują leczenie niedrożności jelit, podawanie leków, żywienie dojelitowe i płukanie żołądka. Obecnie dostępne zalecenia dotyczące znieczulenia obejmują rutynowe stosowanie zgłębnika żołądkowego podczas indukcji znieczuleniem ogólnym dotchawiczym. Co ważne, należy zauważyć, że drenaż lub odsysanie żołądka nie usuwa cząstek stałych ani nie gwarantuje całkowitego opróżnienia. W jednym badaniu oceniającym stosowanie intubacji nosowo-żołądkowej po indukcji znieczulenia stwierdzono, że u pacjentów poddanych intubacji nosowo-żołądkowej w okresie okołooperacyjnym występowała znaczna choroba refluksowa przełyku i zmniejszona zdolność usuwania refluksu żołądkowego z dalszej części przełyku. W kilku innych badaniach oceniających rutynowe zakładanie sondy nosowo-żołądkowej po operacji jamy brzusznej również stwierdzono, że u pacjentów, którzy przeszli dekompresję żołądka, częściej występowała gorączka, zapalenie płuc i inne powikłania płucne. W badaniach tych u osób ze zgłębnikiem nosowo-żołądkowym rzadziej występowały wymioty, ale większy był dyskomfort pacjenta, nie było istotnej różnicy w częstości występowania nudności i dłuższy czas powrotu czynności jelit. Jedno badanie porównawcze z literatury dotyczącej chirurgii ogólnej, oceniające dekompresję nosowo-żołądkową podczas otwartych operacji jamy brzusznej, obejmowało podgrupę, która w okresie okołooperacyjnym nie była w ogóle umieszczana. W tej podgrupie występowało znacznie mniej przypadków niedodmy, gorączki i dyskomfortu pacjenta. Co więcej, rutynowe stosowanie dekompresji żołądka nie jest łagodne, a niektóre dowody sugerują, że korzyści wynikające z rutynowego unikania intubacji nosowo-żołądkowej przewyższają ryzyko.

Dane wykazały, że wczesne odstawienie sondy nosowo-żołądkowej po operacji (w tym przed przeniesieniem do szpitala po znieczuleniu) wiąże się z szybszym powrotem do czynności jelit i zmniejszeniem częstości występowania pooperacyjnej niedrożności jelit, a także krótszego pobytu w szpitalu i powikłań płucnych. Chociaż w większości ośrodków zalecana dieta ERAS przed operacją i po niej jest powszechna (tj. eliminacja mechanicznego przygotowania jelita, usunięcie dekompresji nosowo-żołądkowej przed ekstubacją), nie ma obecnie dostępnych dowodów klinicznych na temat stosowania śródoperacyjnego rozpuszczenia żołądka. dekompresja specjalnie dla ginekologicznych przypadków laparoskopowych.

Dodatkowo zgłębnik nosowo-żołądkowy lub ustno-żołądkowy może przyczyniać się do wysokich kosztów sali operacyjnej. Według faktur za dostawy za rok 2023 rurka nosowo-żołądkowa kosztuje w tej instytucji średnio 4 dolary i siedemdziesiąt pięć centów (na podstawie kosztu opakowania po 10 sztuk). W 2022 r. w czasopiśmie Journal of Minimally Invasive Gynecologic Surgery wezwano do działania chirurgów ginekologów, aby rozważyli swoją rolę w zapewnianiu bezpiecznych i ekologicznych praktyk na sali operacyjnej. Ocena stosowania rutynowej dekompresji żołądka podczas operacji ginekologicznej stanowi okazję do zmniejszenia potencjalnych kosztów i wpływu na środowisko.

W obszarze onkologii ginekologicznej zaleca się odradzanie rutynowej intubacji nosowo-żołądkowej i wczesne usuwanie pooperacyjne przed ekstubacją, zauważa się jednak możliwe zmniejszenie ryzyka urazów związanych z wprowadzeniem igły Veressa lub trokara. Jeśli chodzi konkretnie o zalecenia dotyczące małoinwazyjnej chirurgii ginekologicznej, w pierwszych wytycznych z 2020 r. wskazano, że pacjentki z prawidłowym opróżnianiem żołądka mogą przyjmować do 400 mililitrów klarownych płynów do 2 godzin przed znieczuleniem, przy czym objętość żołądka odpowiada objętości na czczo. Nie zaleca się dekompresji nosowo-żołądkowej w celu zapobiegania nudnościom i wymiotom pooperacyjnym; jednakże jego zastosowanie nie było omawiane w kontekście zapobiegania urazom wejściowym lub zapobieganiu pooperacyjnemu zapaleniu płuc.

Ogólnie rzecz biorąc, uszkodzenie żołądka jest rzadkim powikłaniem operacji ginekologicznych, które szacuje się, że występuje w mniej niż 0,5% przypadków. W systematycznym przeglądzie 28 artykułów oceniano lokalizację i mechanizm uszkodzenia żołądka podczas operacji ginekologicznej, analizując 42 urazy. W badaniu 93% urazów żołądka wystąpiło po wejściu igłą Veressa, którą zastosowano w 79% przypadków. Tylko w jednym przypadku wystąpiła dekompresja przewodu nosowo-żołądkowego przed wprowadzeniem, a miejscem wejścia był lewy górny kwadrant, a nie pępek.

Biorąc pod uwagę rzadkość uszkodzeń żołądka podczas laparoskopowej operacji ginekologicznej i ograniczony brak danych dotyczących rzekomych korzyści ze śródoperacyjnej dekompresji żołądka, szczególnie w zakresie zmniejszenia częstości uszkodzeń trokarów, należy zbadać jej rutynowe stosowanie. Rutynowe stosowanie może wiązać się ze szkodliwym potencjałem powikłań pooperacyjnych, w tym zapalenia płuc, opóźnionej czynności jelit i dyskomfortu pacjenta. W 2014 roku podobna ocena rutynowego mechanicznego przygotowania jelita podczas laparoskopowej histerektomii nie wykazała różnic w postrzeganiu przez chirurga wizualizacji i możliwości bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu z mechanicznym przygotowaniem jelita lub bez niego. Podobnie w artykule uznano, że rzekome korzyści wynikające z rutynowego mechanicznego przygotowania jelita w dużej mierze nie zostały przetestowane przed niniejszym badaniem oraz potencjalny związek szkodliwości z dyskomfortem pacjenta i ryzykiem bez poprawy wyników leczenia chirurgicznego, zgodnie z istniejącymi danymi pochodzącymi z laparotomii. Podczas badania zarówno chirurg główny, jak i asystent wykazywali umiarkowaną zgodność i dokładnie oceniali przedoperacyjne przygotowanie jelit w nieco ponad połowie przypadków, co wskazuje, że spostrzeżenia chirurga mogą nie odzwierciedlać działań okołooperacyjnych.

W tym badaniu naszym celem jest zbadanie rutynowego stosowania śródoperacyjnej dekompresji żołądka podczas laparoskopii ginekologicznej. Główny wynik koncentruje się na postrzeganiu przez chirurga wizualizacji dekompresji żołądka i cechach chirurgicznych. Drugorzędnymi wynikami są czynniki związane z doświadczeniami pooperacyjnymi pacjenta, takie jak nudności i wymioty, powrót czynności jelit oraz dyskomfort w noso- i ustno-gardłowej. Stawiamy hipotezę, że ograniczenie dekompresji żołądka w przypadku określonych wskazań medycznych w przeciwieństwie do rutynowego stosowania nie będzie wiązać się ze zwiększonym ryzykiem powikłań, takich jak uszkodzenie żołądka i słaba wizualizacja chirurgiczna podczas laparoskopii ginekologicznej.