Percepção do cirurgião sobre a descompressão gástrica no momento da laparoscopia ginecológica, um ensaio de controle randomizado

Os caminhos da Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia (ERAS) são uma estrutura para o gerenciamento antes, durante e após a cirurgia que demonstrou vários benefícios do ponto de vista de custo, complicações e satisfação. No campo da cirurgia ginecológica, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda a utilização destas vias, com particular ênfase na importância da implementação de múltiplos componentes em conjunto. Uma revisão da literatura de 47 programas ERAS específicos para obstetrícia e ginecologia (exigindo pelo menos quatro componentes individuais do ERAS para inclusão) apoiou globalmente a sua utilização, no entanto, recomendou ensaios de controlo aleatórios para avaliar cada componente do caminho.

Um componente da via ERAS inclui a descompressão gástrica no ambiente perioperatório. Em 1999, antes do advento do ERAS, um anestesiologista recomendou o uso rotineiro de descompressão gástrica intraoperatória para reduzir o risco de perfuração gástrica, citando recomendações de anestesia para cirurgia geral laparoscópica de 1993. O artigo de cirurgia geral destaca a possibilidade de distensão gástrica não intencional com ventilação por máscara antes da indução anestésica, com risco aumentado associado de lesão do trocarte, no entanto, não discute a incidência ou taxas desse fenômeno. Há discussão sobre associação com aumento da pressão intraabdominal e regurgitação do conteúdo gástrico, porém a descompressão nasogástrica não é abordada neste contexto.

As indicações para uso de sonda nasogástrica em geral incluem tratamento de íleo, administração de medicamentos, nutrição enteral e lavagem gástrica. As recomendações de anestesia atualmente disponíveis incluem o uso rotineiro de sondas gástricas durante a indução com anestesia endotraqueal geral. É importante ressaltar que a drenagem ou aspiração gástrica não remove material particulado nem garante o esvaziamento completo. Na verdade, um estudo que analisou o uso de intubação nasogástrica após a indução da anestesia descobriu que os pacientes submetidos à intubação nasogástrica apresentavam doença do refluxo gastroesofágico significativa no período perioperatório e uma capacidade reduzida de eliminar o ácido refluxado do esôfago distal. Vários outros estudos que examinaram a colocação rotineira de uma sonda nasogástrica após cirurgia abdominal também descobriram que os pacientes submetidos à descompressão gástrica apresentavam taxas mais altas de febre, pneumonia e outras complicações pulmonares. Nestes estudos, aqueles com sonda nasogástrica apresentaram taxas mais baixas de êmese, mas maior desconforto do paciente, nenhuma diferença significativa nas taxas de náusea e maior tempo para retorno da função intestinal. Um estudo comparativo da literatura de cirurgia geral avaliando a descompressão nasogástrica durante cirurgias abdominais abertas incluiu um subgrupo sem nenhuma colocação no período perioperatório. Este subgrupo demonstrou significativamente menos eventos de atelectasia, febre e desconforto do paciente. Além disso, o uso rotineiro de descompressão gástrica não é benigno, e algumas evidências sugerem que os benefícios de evitar intubações nasogástricas rotineiramente superam os riscos.

Os dados demonstraram que a descontinuação precoce da sonda nasogástrica no pós-operatório (inclusive antes da transferência para cuidados pós-anestésicos) está associada ao retorno mais rápido à função intestinal e à diminuição das taxas de íleo pós-operatório, bem como à diminuição da permanência hospitalar e das taxas de complicações pulmonares. Embora seja comum o status da dieta ERAS recomendado antes e após a cirurgia na maioria das instituições (ou seja, eliminação da preparação mecânica do intestino, remoção da descompressão nasogástrica antes da extubação), não há evidências clínicas disponíveis até o momento sobre a utilização de gás intraoperatório descompressão especificamente para casos laparoscópicos ginecológicos.

Além disso, sondas nasogástricas ou orogástricas podem contribuir para altos custos da sala cirúrgica. Em média, uma sonda nasogástrica custa em média 4 dólares e setenta e cinco centavos (com base no custo do pacote de 10) nesta instituição de acordo com as faturas de fornecimento de 2023. Em 2022, um apelo à ação no Journal of Minimally Invasive Gynecologic Surgery instou os cirurgiões ginecológicos a considerarem o seu papel em práticas seguras e ecológicas na sala de operações. Avaliar o uso de descompressão gástrica de rotina no momento da cirurgia ginecológica é uma oportunidade para diminuir custos potenciais e impacto ambiental.

No campo da oncologia ginecológica, as recomendações são contra a intubação nasogástrica de rotina e para a remoção pós-operatória precoce antes da extubação; no entanto, é observada uma possível redução do risco de lesão associada à agulha de Veress ou à entrada do trocarte. Especificamente em relação às recomendações de cirurgia ginecológica minimamente invasiva, as primeiras diretrizes de 2020 discutiram que pacientes com esvaziamento gástrico normal podem ingerir até 400 mililitros de líquidos claros até 2 horas antes da anestesia com volume gástrico equivalente ao jejum noturno. A descompressão nasogástrica não foi recomendada para prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios; entretanto, seu uso não foi discutido em termos de prevenção de lesão por entrada ou prevenção de pneumonia pós-operatória.

No geral, a lesão gástrica é uma complicação rara da cirurgia ginecológica, estimada em menos de 0,5% das vezes. Uma revisão sistemática de 28 artigos avaliou a localização e o mecanismo da lesão gástrica no momento da cirurgia ginecológica, analisando 42 lesões. No estudo, 93% das lesões gástricas ocorreram na entrada com agulha de Veress, utilizada em 79% dos casos. Houve apenas um caso com descompressão nasogástrica antes da entrada e o local de entrada foi o quadrante superior esquerdo em oposição ao umbigo.

Dada a raridade da lesão gástrica no momento da cirurgia ginecológica laparoscópica e limitado a nenhum dado sobre o suposto benefício da descompressão gástrica intraoperatória, particularmente em relação à redução das taxas de lesão do trocarte, seu uso rotineiro deve ser examinado. O uso rotineiro pode estar associado a um potencial prejudicial para complicações pós-operatórias, incluindo pneumonia, função intestinal retardada e desconforto do paciente. Em 2014, uma avaliação semelhante do preparo intestinal mecânico de rotina no momento da histerectomia laparoscópica não demonstrou nenhuma diferença na percepção do cirurgião quanto à visualização e capacidade de concluir o procedimento com segurança com ou sem preparo intestinal mecânico. Da mesma forma, o artigo reconhece que os supostos benefícios do preparo intestinal mecânico de rotina não foram amplamente testados antes deste estudo e a associação potencial de danos com desconforto e riscos do paciente sem melhores resultados cirúrgicos com os dados existentes derivados de laparotomias. Quando examinados, tanto o cirurgião primário quanto o assistente tiveram concordância moderada e avaliaram com precisão o preparo intestinal pré-operatório em pouco mais da metade das vezes, indicando que a percepção do cirurgião pode não refletir as medidas perioperatórias.

Neste estudo, nosso objetivo é examinar o uso rotineiro de descompressão gástrica intraoperatória durante laparoscopia ginecológica. O resultado primário é focado na percepção do cirurgião sobre a visualização da descompressão gástrica e características da cirurgia. Os desfechos secundários são fatores associados à experiência pós-operatória dos pacientes, como náuseas e vômitos, retorno da função intestinal e desconforto naso e orofaríngeo. Nossa hipótese é que limitar a descompressão gástrica para indicações médicas específicas, em oposição ao uso rotineiro, não estará associado a um risco aumentado de danos, como lesão gástrica e má visualização cirúrgica para laparoscopia ginecológica.