Восприятие хирургом декомпрессии желудка во время гинекологической лапароскопии, рандомизированное контрольное исследование

Пути ускоренного восстановления после операции (ERAS) представляют собой основу для ведения пациентов до, во время и после операции, которая продемонстрировала ряд преимуществ с точки зрения стоимости, осложнений и удовлетворенности. В области гинекологической хирургии Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует использовать эти пути, уделяя особое внимание важности совместной реализации нескольких компонентов. Обзор литературы по 47 программам ERAS, специфичным для акушерства и гинекологии (требующих для включения как минимум четырех отдельных компонентов ERAS), в целом подтвердил его использование, однако рекомендовал рандомизированные контрольные исследования для оценки каждого компонента пути.

Один из компонентов пути ERAS включает декомпрессию желудка в периоперационном периоде. В 1999 году, до появления ERAS, анестезиолог рекомендовал рутинное использование интраоперационной декомпрессии желудка для снижения риска перфорации желудка, ссылаясь на рекомендации по лапароскопической общей хирургической анестезии от 1993 года. В статье по общей хирургии подчеркивается возможность непреднамеренного растяжения желудка при масочной вентиляции перед индукцией анестезии, что связано с повышенным риском повреждения троакара, однако не обсуждается частота или частота этого явления. Обсуждается связь с повышенным внутрибрюшным давлением и регургитацией желудочного содержимого, однако назогастральная декомпрессия в этом контексте не рассматривается.

Показаниями к использованию назогастрального зонда обычно являются лечение кишечной непроходимости, введение лекарств, энтеральное питание и промывание желудка. Доступные в настоящее время рекомендации по анестезии включают рутинное использование желудочного зонда во время индукции с общей эндотрахеальной анестезией. Важно отметить, что дренирование или аспирация желудка не удаляет твердые частицы и не гарантирует полного опорожнения. Фактически, одно исследование, посвященное использованию назогастральной интубации после индукции анестезии, показало, что у пациентов, перенесших назогастральную интубацию, наблюдалась выраженная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в периоперационном периоде и сниженная способность выводить рефлюксную кислоту из дистального отдела пищевода. Несколько других исследований, изучавших рутинную установку назогастрального зонда после абдоминальной хирургии, также показали, что у пациентов, перенесших декомпрессию желудка, наблюдались более высокие показатели лихорадки, пневмонии и других легочных осложнений. В этих исследованиях у пациентов с назогастральным зондом наблюдалась более низкая частота рвоты, но повышенный дискомфорт пациента, отсутствие существенной разницы в частоте тошноты и более длительное время для восстановления функции кишечника. Одно сравнительное исследование из литературы по общей хирургии, оценивающее назогастральную декомпрессию во время открытых операций на брюшной полости, включало подгруппу, которая вообще не располагалась в периоперационном периоде. В этой подгруппе наблюдалось значительно меньше случаев ателектаза, лихорадки и дискомфорта у пациентов. Более того, рутинное использование декомпрессии желудка не является безопасным, и некоторые данные свидетельствуют о том, что польза от регулярного отказа от назогастральной интубации перевешивает риски.

Данные показали, что раннее послеоперационное прекращение использования назогастрального зонда (в том числе до перевода в послеанестезиологическое отделение) связано с более быстрым восстановлением функции кишечника и снижением частоты послеоперационной кишечной непроходимости, а также сокращением пребывания в больнице и частотой легочных осложнений. Хотя в большинстве учреждений рекомендуется соблюдать диету ERAS перед и после операции (т. е. исключение механической подготовки кишечника, устранение назогастральной декомпрессии перед экстубацией), на сегодняшний день нет клинических данных об использовании интраоперационной желудочной гастроинтестинальной терапии. декомпрессия специально для гинекологических лапароскопических случаев.

Кроме того, использование назогастрального или орогастрального зонда может привести к увеличению затрат на операционную. В среднем назогастральный зонд стоит в этом учреждении в среднем 4 доллара семьдесят пять центов (из расчета стоимости упаковки из 10 штук) согласно счетам за поставку на 2023 год. В 2022 году призыв к действию, опубликованный в Журнале минимально инвазивной гинекологической хирургии, призвал хирургов-гинекологов задуматься о своей роли в обеспечении безопасной и экологичной практики в операционной. Оценка использования рутинной декомпрессии желудка во время гинекологической операции дает возможность снизить потенциальные затраты и воздействие на окружающую среду.

В области гинекологической онкологии рекомендуются против рутинной назогастральной интубации и к раннему послеоперационному удалению до экстубации, однако отмечается возможное снижение риска травмы, связанной с введением иглы Вереша или троакара. Что касается, в частности, рекомендаций по минимально инвазивной гинекологической хирургии, в первых рекомендациях 2020 года говорилось, что пациенты с нормальным опорожнением желудка могут принимать до 400 миллилитров прозрачных жидкостей за 2 часа до анестезии с объемом желудка, эквивалентным ночному голоданию. Назогастральную декомпрессию не рекомендовали для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты; однако его использование не обсуждалось с точки зрения профилактики входных травм или профилактики послеоперационной пневмонии.

В целом, повреждение желудка является редким осложнением гинекологической операции и встречается менее чем в 0,5% случаев. Систематический обзор 28 статей позволил оценить расположение и механизм повреждения желудка во время гинекологической операции путем анализа 42 травм. В исследовании 93% повреждений желудка произошли при введении иглы Вереша, которая использовалась в 79% случаев. Был только один случай назогастральной декомпрессии перед входом, причем местом входа был левый верхний квадрант, а не пупок.

Учитывая редкость повреждений желудка во время лапароскопической гинекологической операции и отсутствие данных о предполагаемой пользе интраоперационной декомпрессии желудка, особенно в отношении снижения частоты повреждений троакаров, следует изучить ее рутинное использование. Регулярное использование может быть связано с потенциальным риском возникновения послеоперационных осложнений, включая пневмонию, задержку функции кишечника и дискомфорт пациента. В 2014 году аналогичная оценка рутинной механической подготовки кишечника во время лапароскопической гистерэктомии не выявила различий в восприятии хирургом визуализации и способности безопасно завершить процедуру с механической подготовкой кишечника или без нее. Аналогичным образом, в документе признается, что предполагаемые преимущества рутинной механической подготовки кишечника в значительной степени не были проверены до этого исследования, а также потенциальная связь вреда с дискомфортом пациента и рисками без улучшения хирургических результатов с существующими данными, полученными при лапаротомии. При осмотре и основной, и ассистент хирурга имели умеренное согласие и точно оценивали предоперационную подготовку кишечника чуть более чем в половине случаев, что указывает на то, что восприятие хирурга может не отражать периоперационные меры.

В этом исследовании наша цель — изучить рутинное использование интраоперационной декомпрессии желудка во время гинекологической лапароскопии. Первичный результат ориентирован на восприятие хирургом визуализации декомпрессии желудка и характеристик операции. Вторичные исходы — это факторы, связанные с послеоперационным опытом пациентов, такие как тошнота и рвота, восстановление функции кишечника и дискомфорт в носо- и ротоглотке. Мы предполагаем, что ограничение декомпрессии желудка по конкретным медицинским показаниям в отличие от обычного использования не будет связано с повышенным риском вреда, такого как повреждение желудка и плохая хирургическая визуализация при гинекологической лапароскопии.