Kirurgens oppfatning av gastrisk dekompresjon på tidspunktet for gynekologisk laparoskopi, en randomisert kontrollforsøk

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-veier er et rammeverk for behandling før, under og etter kirurgi som har vist flere fordeler fra et kostnads-, komplikasjons- og tilfredshetssynspunkt. Innenfor gynekologisk kirurgi anbefaler American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) bruk av disse veiene med spesiell vekt på viktigheten av implementering av flere komponenter sammen. En litteraturgjennomgang av 47 ERAS-programmer som er spesifikke for obstetrikk og gynekologi (som krever minst fire individuelle komponenter av ERAS for inkludering) støttet generelt bruken, men anbefalte randomiserte kontrollforsøk for å evaluere hver komponent av veien.

En komponent i ERAS-veien inkluderer gastrisk dekompresjon i perioperative omgivelser. I 1999, før bruken av ERAS, anbefalte en anestesilege rutinemessig bruk av intraoperativ gastrisk dekompresjon for å redusere risikoen for gastrisk perforasjon, med henvisning til laparoskopiske generell kirurgiske anestesianbefalinger fra 1993. Den generelle kirurgiske artikkelen fremhever muligheten for utilsiktet gastrisk distensjon med maskeventilasjon før anestesiinduksjon med tilhørende økt risiko for trokarskade, men diskuterer ikke forekomst eller hyppighet av dette fenomenet. Det er diskusjon om en assosiasjon med økt intraabdominalt trykk og regurgitasjon av mageinnhold, men nasogastrisk dekompresjon tas ikke opp i denne sammenhengen.

Indikasjoner for bruk av nasogastrisk sonde generelt inkluderer behandling av ileus, administrering av medisiner, enteral ernæring og mageskylling. Gjeldende anestesianbefalinger inkluderer rutinemessig bruk av magesonder under induksjon med generell endotrakeal anestesi. Det er viktig å merke seg at gastrisk drenering eller sug ikke fjerner partikler eller garanterer full tømming. Faktisk fant en studie på bruk av nasogastrisk intubasjon etter induksjon av anestesi at pasienter som gjennomgikk nasogastrisk intubasjon hadde betydelig gastroøsofageal reflukssykdom i den perioperative perioden og redusert evne til å fjerne reflukssyre fra den distale spiserøret. Flere andre studier som undersøkte rutinemessig plassering av en nasogastrisk sonde etter abdominal kirurgi fant også at pasienter som gjennomgikk gastrisk dekompresjon hadde høyere forekomst av feber, lungebetennelse og andre lungekomplikasjoner. I disse studiene hadde de med nasogastrisk sonde lavere forekomst av brekninger, men økt pasientubehag, ingen signifikant forskjell i forekomsten av kvalme og lengre tid før tarmfunksjonen kommer tilbake. En sammenlignende studie fra generell kirurgisk litteratur som evaluerte nasogastrisk dekompresjon under åpne abdominale operasjoner inkluderte en undergruppe uten plassering i det hele tatt i den perioperative perioden. Denne undergruppen viste signifikant færre hendelser med atelektase, feber og pasientubehag. Videre er rutinemessig bruk av gastrisk dekompresjon ikke godartet, og noen bevis tyder på at fordelene ved å rutinemessig unngå nasogastriske intubasjoner oppveier risikoen.

Data har vist at tidlig postoperativ seponering av nasogastrisk sonde (inkludert før overgang til postanestesibehandling) er assosiert med raskere tilbakevending til tarmfunksjon og reduserte forekomster av postoperativ ileus, samt redusert sykehusopphold og hyppighet av lungekomplikasjoner. Selv om det er vanlig med anbefalt ERAS-diettstatus før og etter kirurgi i de fleste institusjoner, (dvs. eliminering av mekanisk tarmprep, fjerning av nasogastrisk dekompresjon før ekstubering), er det foreløpig ingen klinisk bevis tilgjengelig for bruk av intraoperativ gastrikk dekompresjon spesielt for gynekologiske laparoskopiske tilfeller.

I tillegg kan nasogastriske eller orogastriske sonder bidra til høye kostnader ved operasjonssalen. I gjennomsnitt koster en nasogastrisk sonde i gjennomsnitt 4 dollar og syttifem cent (basert på kostnaden for en pakke med 10) ved denne institusjonen i henhold til forsyningsfakturaer fra 2023. I 2022 oppfordret en oppfordring til handling i Journal of Minimally Invasive Gynecologic Surgery gynekologiske kirurger til å vurdere sin rolle i trygge og grønne praksiser på operasjonssalen. Evaluering av bruk av rutinemessig gastrisk dekompresjon på tidspunktet for gynekologisk kirurgi er en mulighet til å redusere potensielle kostnader og miljøpåvirkning.

Innenfor feltet gynekologisk onkologi er anbefalinger mot rutinemessig nasogastrisk intubasjon og for tidlig postoperativ fjerning før ekstubering, men mulig reduksjon av risiko for skade forbundet med Veress nål- eller trokarinntreden er notert. Spesifikt angående minimalt invasive gynekologiske kirurgi-anbefalinger, diskuterte de første retningslinjene i 2020 at pasienter med normal gastrisk tømming kan innta opptil 400 milliliter klar væske opptil 2 timer før anestesi med tilsvarende magevolum som faste over natten. Nasogastrisk dekompresjon ble ikke anbefalt for forebygging av postoperativ kvalme og oppkast; bruken ble imidlertid ikke diskutert når det gjelder forebygging av inngangsskade eller forebygging av postoperativ pneumoni.

Totalt sett er mageskade en sjelden komplikasjon ved gynekologisk kirurgi som anslås å forekomme mindre enn 0,5 % av tiden. En systematisk gjennomgang av 28 artikler vurderte plasseringen og mekanismen for mageskade på tidspunktet for gynekologisk kirurgi ved å analysere 42 skader. I studien oppsto 93 % av mageskadene ved inntreden med Veress-nålen, som ble brukt i 79 % av tilfellene. Det var bare ett tilfelle med nasogastrisk dekompresjon før inntreden, og plasseringen av inngangen var den øvre venstre kvadranten i motsetning til navlen.

Gitt sjeldne mageskader på tidspunktet for laparoskopisk gynekologisk kirurgi og begrenset til ingen data angående påståtte fordeler ved intraoperativ gastrisk dekompresjon, spesielt når det gjelder reduksjon av trokarskader, bør rutinebruken undersøkes. Rutinemessig bruk kan være assosiert med skadelig potensial for postoperative komplikasjoner, inkludert lungebetennelse, forsinket tarmfunksjon og pasientens ubehag. I 2014 viste en lignende evaluering av rutinemessig mekanisk tarmforberedelse ved laparoskopisk hysterektomi ingen forskjell i kirurgens oppfatning av visualisering og evne til å fullføre prosedyren trygt med eller uten mekanisk tarmforberedelse. På samme måte anerkjenner artikkelen at de påståtte fordelene med rutinemessig mekanisk tarmforberedelse stort sett ikke er testet før denne studien og den potensielle sammenhengen for skade med pasientens ubehag og risiko uten forbedrede kirurgiske resultater med eksisterende data hentet fra laparotomier. Når de ble undersøkt, hadde både primær- og assisterende kirurg moderat enighet og nøyaktig vurdert preoperativ tarmforberedelse litt mer enn halvparten av tiden, noe som indikerer at kirurgens oppfatning kanskje ikke reflekterer perioperative tiltak.

I denne studien er målet vårt å undersøke rutinemessig bruk av intraoperativ gastrisk dekompresjon under gynekologisk laparoskopi. Det primære resultatet er fokusert på kirurgens oppfatning av visualisering av gastrisk dekompresjon og kirurgiske egenskaper. Sekundære utfall er faktorer assosiert med pasientenes postoperative opplevelse som kvalme og oppkast, tilbakeføring av tarmfunksjon og naso- og oro-pharyngealt ubehag. Vi antar at begrensning av gastrisk dekompresjon for spesifikke medisinske indikasjoner i motsetning til rutinemessig bruk ikke vil være assosiert med økt risiko for skade som mageskade og dårlig kirurgisk visualisering for gynekologisk laparoskopi.