Perceptie van maagdecompressie door chirurgen tijdens gynaecologische laparoscopie, een gerandomiseerde controlestudie

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-trajecten vormen een raamwerk voor management vóór, tijdens en na een operatie dat verschillende voordelen heeft aangetoond vanuit het oogpunt van kosten, complicaties en tevredenheid. Op het gebied van gynaecologische chirurgie beveelt het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) het gebruik van deze trajecten aan, met bijzondere nadruk op het belang van de gezamenlijke implementatie van meerdere componenten. Een literatuuronderzoek van 47 ERAS-programma's die specifiek zijn voor verloskunde en gynaecologie (waarvoor ten minste vier afzonderlijke componenten van ERAS nodig zijn voor opname) ondersteunde over het algemeen het gebruik ervan, maar adviseerde gerandomiseerde controlestudies om elk onderdeel van het traject te evalueren.

Eén onderdeel van de ERAS-route omvat maagdecompressie in de perioperatieve setting. In 1999, vóór de komst van ERAS, adviseerde een anesthesioloog routinematig gebruik van intraoperatieve maagdecompressie om het risico op maagperforatie te verminderen, daarbij verwijzend naar laparoscopische algemene anesthesie-aanbevelingen uit 1993. Het document over algemene chirurgie benadrukt de mogelijkheid van onbedoelde uitzetting van de maag met maskerbeademing voorafgaand aan de inductie van de anesthesie, met een daarmee gepaard gaande verhoogd risico op trocartletsel. Er wordt echter niet ingegaan op de incidentie of frequentie van dit fenomeen. Er is discussie over een verband met verhoogde intra-abdominale druk en regurgitatie van de maaginhoud, maar nasogastrische decompressie wordt in deze context niet behandeld.

Indicaties voor het gebruik van een neussonde in het algemeen omvatten de behandeling van ileus, toediening van medicijnen, enterale voeding en maagspoeling. Momenteel beschikbare anesthesieaanbevelingen omvatten routinematig gebruik van maagsondes tijdens inductie met algemene endotracheale anesthesie. Belangrijk is dat wordt opgemerkt dat maagdrainage of -zuiging geen deeltjes verwijdert en geen volledige lediging garandeert. Uit een onderzoek naar het gebruik van nasogastrische intubatie na inductie van anesthesie bleek zelfs dat patiënten die nasogastrische intubatie ondergingen tijdens de perioperatieve periode een significante gastro-oesofageale refluxziekte hadden en een verminderd vermogen om refluxzuur uit de distale slokdarm te verwijderen. Uit verschillende andere onderzoeken naar de routinematige plaatsing van een neussonde na een buikoperatie bleek ook dat patiënten die maagdecompressie ondergingen vaker koorts, longontsteking en andere longcomplicaties hadden. In deze onderzoeken hadden degenen met een neussonde minder last van braken, maar meer ongemak voor de patiënt, geen significant verschil in de mate van misselijkheid en een langere tijd voordat de darmfunctie terugkeerde. Eén vergelijkend onderzoek uit de literatuur over algemene chirurgie waarin nasogastrische decompressie tijdens open buikoperaties werd geëvalueerd, omvatte een subgroep zonder plaatsing tijdens de perioperatieve periode. Deze subgroep vertoonde significant minder gevallen van atelectase, koorts en ongemak voor de patiënt. Bovendien is het routinematige gebruik van maagdecompressie niet goedaardig, en er zijn aanwijzingen dat de voordelen van het routinematig vermijden van nasogastrische intubaties groter zijn dan de risico's.

Gegevens hebben aangetoond dat het vroegtijdig stopzetten van de postoperatieve maagsonde (inclusief voorafgaand aan de overstap naar post-anesthesiezorg) gepaard gaat met een snellere terugkeer naar de darmfunctie en een lager aantal postoperatieve ileus, evenals een kortere ziekenhuisopname en een lager aantal longcomplicaties. Hoewel het in de meeste instellingen gebruikelijk is om de aanbevolen ERAS-dieetstatus voorafgaand aan en na de operatie te volgen (d.w.z. eliminatie van mechanische darmvoorbereiding, verwijdering van nasogastrische decompressie voorafgaand aan extubatie), is er tot op heden geen klinisch bewijs beschikbaar over het gebruik van intraoperatieve maagbehandeling. decompressie specifiek voor gynaecologische laparoscopische gevallen.

Bovendien kunnen neus- of oro-maagsondes bijdragen aan de hoge kosten van de operatiekamer. Gemiddeld kost een neussonde bij deze instelling gemiddeld 4 dollar en vijfenzeventig cent (gebaseerd op de kosten voor een pakket van 10) volgens leveringsfacturen uit 2023. In 2022 spoorde een oproep tot actie in de Journal of Minimally Invasive Gynecologic Surgery gynaecologische chirurgen aan om na te denken over hun rol in veilige en groene praktijken in de operatiekamer. Het evalueren van het gebruik van routinematige maagdecompressie tijdens een gynaecologische operatie is een kans om de potentiële kosten en de impact op het milieu te verminderen.

Op het gebied van de gynaecologische oncologie zijn de aanbevelingen tegen routinematige nasogastrische intubatie en voor vroege postoperatieve verwijdering voorafgaand aan extubatie. Er wordt echter wel melding gemaakt van een mogelijke vermindering van het risico op letsel geassocieerd met het inbrengen van een Veress-naald of trocar. Wat specifiek de aanbevelingen voor minimaal invasieve gynaecologische chirurgie betreft, werd in de eerste richtlijnen uit 2020 besproken dat patiënten met een normale maaglediging tot 2 uur vóór de anesthesie tot 400 milliliter heldere vloeistoffen mogen innemen met een maagvolume dat equivalent is aan een nachtelijk vasten. Nasogastrische decompressie werd niet aanbevolen voor de preventie van postoperatieve misselijkheid en braken; het gebruik ervan werd echter niet besproken in termen van preventie van toegangsletsel of preventie van postoperatieve pneumonie.

Over het geheel genomen is maagletsel een zeldzame complicatie van gynaecologische chirurgie die naar schatting minder dan 0,5% van de tijd voorkomt. Een systematische review van 28 artikelen beoordeelde de locatie en het mechanisme van maagletsel ten tijde van gynaecologische chirurgie door 42 verwondingen te analyseren. In het onderzoek trad 93% van de maagletsels op bij binnenkomst met de Veress-naald, die in 79% van de gevallen werd gebruikt. Er was slechts één geval van nasogastrische decompressie voorafgaand aan binnenkomst en de plaats van binnenkomst was het linker bovenste kwadrant, in tegenstelling tot de navel.

Gezien de zeldzaamheid van maagbeschadiging bij laparoscopische gynaecologische chirurgie en de beperkte beschikbaarheid van gegevens over het vermeende voordeel van intra-operatieve maagdecompressie, met name wat betreft de vermindering van het aantal trocartbeschadigingen, moet het routinematige gebruik ervan worden onderzocht. Routinematig gebruik kan gepaard gaan met een schadelijk potentieel voor postoperatieve complicaties, waaronder longontsteking, vertraagde darmfunctie en ongemak voor de patiënt. In 2014 toonde een soortgelijke evaluatie van routinematige mechanische darmvoorbereiding ten tijde van laparoscopische hysterectomie geen verschil aan in de perceptie van de chirurg van visualisatie en het vermogen om de procedure veilig te voltooien met of zonder mechanische darmvoorbereiding. Op dezelfde manier erkent het artikel dat de vermeende voordelen van routinematige mechanische darmvoorbereiding grotendeels niet zijn getest voorafgaand aan deze studie, en de potentiële associatie van schade met ongemak en risico's voor de patiënt zonder verbeterde chirurgische resultaten met bestaande gegevens afgeleid van laparotomieën. Bij onderzoek hadden zowel de hoofdchirurg als de assistent-chirurg een matige overeenstemming en beoordeelden zij de preoperatieve darmvoorbereiding iets meer dan de helft van de tijd nauwkeurig, wat aangeeft dat de perceptie van de chirurg mogelijk geen weerspiegeling is van perioperatieve maatregelen.

In deze studie is ons doel om het routinematige gebruik van intraoperatieve maagdecompressie tijdens gynaecologische laparoscopie te onderzoeken. De primaire uitkomstmaat is gericht op de perceptie van de chirurg van de visualisatie van maagdecompressie en chirurgische kenmerken. Secundaire uitkomsten zijn factoren die verband houden met de postoperatieve ervaring van patiënten, zoals misselijkheid en braken, terugkeer van de darmfunctie en naso- en orofaryngeaal ongemak. Onze hypothese is dat het beperken van maagdecompressie voor specifieke medische indicaties, in tegenstelling tot routinematig gebruik, niet geassocieerd zal zijn met een verhoogd risico op schade zoals maagletsel en slechte chirurgische visualisatie voor gynaecologische laparoscopie.