Kirurgin käsitys mahalaukun dekompressiosta gynekologisen laparoskopian aikana, satunnaistettu kontrollikoe

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) -reitit muodostavat kehyksen hallintaan ennen leikkausta, sen aikana ja sen jälkeen, ja ne ovat osoittaneet useita etuja kustannusten, komplikaatioiden ja tyytyväisyyden näkökulmasta. Gynekologisen kirurgian alalla American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) suosittelee näiden reittien käyttöä painottaen erityisesti useiden komponenttien yhteiskäytön merkitystä. Kirjallisuuskatsaus 47 synnytys- ja gynekologiaan liittyvästä ERAS-ohjelmasta (jotka edellyttävät vähintään neljää ERAS:n yksittäistä komponenttia sisällyttämiseen) tukivat kaiken kaikkiaan sen käyttöä, mutta suositeltiin satunnaistettuja kontrollitutkimuksia reitin jokaisen komponentin arvioimiseksi.

Yksi ERAS-reitin komponenteista sisältää mahalaukun dekompression perioperatiivisessa ympäristössä. Vuonna 1999, ennen ERAS:n tuloa, anestesiologi suositteli rutiininomaista intraoperatiivista mahalaukun dekompressiota mahalaukun perforaatioriskin vähentämiseksi viitaten laparoskooppisen yleiskirurgian anestesian suosituksiin vuodelta 1993. Yleiskirurginen asiakirja korostaa tahatonta mahalaukun turvotusta maskiventilaatiolla ennen anestesian induktiota ja siihen liittyvää lisääntynyttä troakaarivamman riskiä, ​​mutta ei käsitellä tämän ilmiön esiintyvyyttä tai määrää. Keskustelua käydään yhteydestä kohonneeseen vatsansisäiseen paineeseen ja mahalaukun sisällön regurgitaatioon, mutta nenä-mahalan dekompressiota ei käsitellä tässä yhteydessä.

Nenämahaletkun käyttöaiheita ovat yleensä ileuksen hoito, lääkkeiden antaminen, enteraalinen ravitsemus ja mahahuuhtelu. Tällä hetkellä saatavilla olevat anestesia-suositukset sisältävät mahaletkujen rutiininomaisen käytön yleisanestesian induktion aikana. Tärkeää on, että mahalaukun tyhjennys tai imu ei poista hiukkasia tai takaa täydellistä tyhjenemistä. Itse asiassa yhdessä tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin nasogastrisen intubaation käyttöä anestesian induktion jälkeen, havaittiin, että potilailla, joille tehtiin nenä-maha-intubaatio, oli merkittävä gastroesofageaalinen refluksitauti perioperatiivisella jaksolla ja heikentynyt kyky poistaa refluksoitunut happo distaalisesta ruokatorvesta. Useissa muissa tutkimuksissa, joissa tutkittiin nenämahaletkun rutiininomaista sijoittamista vatsaleikkauksen jälkeen, havaittiin myös, että potilailla, joille tehtiin mahalaukun dekompressio, oli korkeampi kuume, keuhkokuume ja muut keuhkokomplikaatiot. Näissä tutkimuksissa niillä, joilla oli nenämahaletku, oksentelu oli vähäisempää, mutta potilaiden epämukavuus lisääntyi, pahoinvointitiheydissä ei ollut merkittävää eroa ja suolen toiminnan palautuminen piti. Yksi vertaileva tutkimus yleisestä kirurgiakirjallisuudesta, jossa arvioitiin nasogastrista dekompressiota avoimien vatsaleikkausten aikana, sisälsi alaryhmän, jossa ei ollut lainkaan sijoitusta perioperatiivisella jaksolla. Tämä alaryhmä osoitti merkittävästi vähemmän atelektaasia, kuumetta ja potilaan epämukavuutta. Lisäksi mahalaukun dekompression rutiinikäyttö ei ole hyvänlaatuista, ja jotkut todisteet viittaavat siihen, että nenä-maha-intubaatioiden rutiininomaisen välttämisen hyödyt ovat riskejä suuremmat.

Tiedot ovat osoittaneet, että varhainen post-leikkauksen jälkeinen nenämahaletkun keskeyttäminen (mukaan lukien ennen anestesian jälkeiseen hoitoon siirtymistä) liittyy nopeampaan palautumiseen suolen toimintaan ja leikkauksen jälkeisen ileuksen vähentymiseen sekä vähentyneeseen sairaalahoitoon ja keuhkokomplikaatioiden määrään. Vaikka useimmissa laitoksissa on yleistä suositeltua ERAS-ruokavaliota ennen leikkausta ja sen jälkeen (eli mekaanisen suolen valmistelun poistaminen, nasogastrisen dekompression poistaminen ennen ekstubaatiota), intraoperatiivisen mahalaukun käytöstä ei ole toistaiseksi saatavilla kliinistä näyttöä. dekompressio erityisesti gynekologisiin laparoskooppisiin tapauksiin.

Lisäksi nenä- tai suumahaletkut voivat lisätä leikkaussalin korkeita kustannuksia. Keskimäärin nenämahaletku maksaa keskimäärin 4 dollaria ja seitsemänkymmentäviisi senttiä (perustuen 10 kappaleen pakkauksen hintaan) vuoden 2023 toimituslaskujen mukaan. Vuonna 2022 Journal of Minimally Invasive Gynecologic Surgery -lehdessä julkaistu toimintakehotus kehotti gynekologeja pohtimaan rooliaan turvallisissa ja vihreissä käytännöissä leikkaussalissa. Rutiininomaisen mahalaukun dekompression käytön arvioiminen gynekologisen leikkauksen aikana on mahdollisuus vähentää mahdollisia kustannuksia ja ympäristövaikutuksia.

Gynekologisen onkologian alalla suositukset vastustavat rutiininomaista nasogastrista intubaatiota ja varhaista leikkauksen jälkeistä poistoa ennen ekstubaatiota, mutta Veressin neulan tai troakaarin sisääntuloon liittyvän vamman riskin mahdollinen pieneneminen huomioidaan. Mitä tulee erityisesti mini-invasiiviseen gynekologiseen leikkaussuosituksiin, vuoden 2020 ensimmäisissä ohjeissa käsiteltiin, että potilaat, joilla on normaali mahalaukun tyhjeneminen, voivat nauttia jopa 400 millilitraa kirkkaita nesteitä enintään 2 tuntia ennen nukutusta siten, että mahalaukun tilavuus vastaa yön paastoamista. Nenävatsan dekompressiota ei suositeltu leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn. sen käytöstä ei kuitenkaan keskusteltu sisääntulovamman tai postoperatiivisen keuhkokuumeen ehkäisyn kannalta.

Kaiken kaikkiaan mahavamma on gynekologisen leikkauksen harvinainen komplikaatio, jonka arvioidaan esiintyvän alle 0,5 % ajasta. 28 artikkelin systemaattisessa katsauksessa arvioitiin mahavamman sijaintia ja mekanismia gynekologisen leikkauksen aikana analysoimalla 42 vammaa. Tutkimuksessa 93 % mahavammoista tapahtui sisäänmennessä Veress-neulalla, jota käytettiin 79 %:ssa tapauksista. Ainoastaan ​​yksi tapaus, jossa nenämahan dekompressio oli ennen sisääntuloa, oli vasen ylempi neljännes eikä napa.

Koska mahalaukun vauriot ovat harvinaisia ​​laparoskooppisen gynekologisen leikkauksen aikana ja koska tiedot rajoittuvat siihen, että leikkauksensisäisen mahalaukun dekompression oletetusta hyödystä, erityisesti troakaarivaurioiden vähentämisestä, ei ole tietoa, sen rutiininomaista käyttöä tulee tutkia. Rutiinikäyttöön saattaa liittyä haitallisia mahdollisia postoperatiivisia komplikaatioita, mukaan lukien keuhkokuume, viivästynyt suolen toiminta ja potilaan epämukavuus. Vuonna 2014 samanlainen arvio rutiininomaisesta mekaanisesta suolen valmistelusta laparoskooppisen kohdunpoiston yhteydessä ei osoittanut eroa kirurgin havaitsemisessa visualisoinnista ja kyvystä suorittaa toimenpide turvallisesti mekaanisella suolen valmistelulla tai ilman sitä. Samoin julkaisussa tunnustetaan rutiininomaisen mekaanisen suolen valmistelun väitetyt edut, jotka olivat suurelta osin testaamattomia ennen tätä tutkimusta, ja haittojen mahdollinen yhteys potilaan epämukavuuteen ja riskeihin ilman parantuneita leikkaustuloksia olemassa olevien laparotomioista saatujen tietojen perusteella. Tutkimuksessa sekä ensisijainen kirurgi että apukirurgi olivat kohtalaisesti samaa mieltä ja arvioivat tarkasti ennen leikkausta suolen valmistelua hieman yli puolet ajasta, mikä viittaa siihen, että kirurgin käsitys ei välttämättä heijasta perioperatiivisia toimenpiteitä.

Tässä tutkimuksessa tavoitteenamme on tarkastella intraoperatiivisen mahalaukun dekompression rutiininomaista käyttöä gynekologisen laparoskopian aikana. Ensisijainen tulos keskittyy kirurgin käsitykseen mahalaukun dekompression ja leikkauksen ominaisuuksien visualisoinnista. Toissijaiset seuraukset ovat tekijöitä, jotka liittyvät potilaiden leikkauksen jälkeiseen kokemuksiin, kuten pahoinvointi ja oksentelu, suolen toiminnan palautuminen ja nenä- ja suu-nielun epämukavuus. Oletamme, että mahalaukun dekompression rajoittaminen tietyissä lääketieteellisissä indikaatioissa rutiininomaisen käytön sijaan ei liity lisääntyneeseen haittojen riskiin, kuten mahavammaan ja gynekologisen laparoskopian huonoon kirurgiseen visualisointiin.