Kirurgens uppfattning om gastrisk dekompression vid tidpunkten för gynekologisk laparoskopi, en randomiserad kontrollstudie

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) vägar är ett ramverk för hantering före, under och efter operation som har visat flera fördelar ur kostnads-, komplikations- och tillfredsställelsesynpunkt. Inom området gynekologisk kirurgi rekommenderar American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) användning av dessa vägar med särskild betoning på vikten av att implementera flera komponenter tillsammans. En litteraturgenomgång av 47 ERAS-program specifika för obstetrik och gynekologi (som kräver minst fyra individuella komponenter av ERAS för inkludering) stödde totalt dess användning, men rekommenderade randomiserade kontrollstudier för att utvärdera varje komponent i vägen.

En komponent i ERAS-vägen inkluderar gastrisk dekompression i den perioperativa miljön. 1999, före tillkomsten av ERAS, rekommenderade en anestesiolog rutinmässig användning av intraoperativ gastrisk dekompression för att minska risken för gastrisk perforation, med hänvisning till rekommendationer för laparoskopisk allmänkirurgi anestesi från 1993. Det allmänna kirurgidokumentet belyser möjligheten för oavsiktlig gastrisk utvidgning med maskventilation före anestesiinduktion med tillhörande ökad risk för trokarskada, men diskuterar inte förekomsten eller frekvensen av detta fenomen. Det diskuteras ett samband med ökat intraabdominalt tryck och uppstötningar av maginnehåll, men nasogastrisk dekompression tas inte upp i detta sammanhang.

Indikationer för användning av nasogastrisk sond i allmänhet inkluderar behandling av ileus, administrering av mediciner, enteral nutrition och magsköljning. För närvarande tillgängliga anestesirekommendationer inkluderar rutinmässig användning av magsond under induktion med allmän endotrakeal anestesi. Viktigt är att det noteras att magdränering eller sug inte tar bort partiklar eller garanterar full tömning. Faktum är att en studie som tittade på användning av nasogastrisk intubation efter induktion av anestesi fann att patienter som genomgick nasogastrisk intubation hade signifikant gastroesofageal refluxsjukdom under den perioperativa perioden och en minskad förmåga att rensa refluxsyra från den distala matstrupen. Flera andra studier som undersökte rutinmässig placering av en nasogastrisk sond efter bukkirurgi fann också att patienter som genomgick magdekompression hade högre frekvens av feber, lunginflammation och andra lungkomplikationer. I dessa studier hade de med en nasogastrisk sond lägre frekvens av kräkningar, men ökat obehag för patienten, ingen signifikant skillnad i frekvensen av illamående och längre tid för att återgå tarmfunktionen. En jämförande studie från den allmänna kirurgiska litteraturen som utvärderade nasogastrisk dekompression under öppna bukoperationer inkluderade en undergrupp utan placering alls under den perioperativa perioden. Denna undergrupp visade signifikant färre händelser av atelektas, feber och obehag hos patienten. Dessutom är rutinmässig användning av magdekompression inte godartad, och vissa bevis tyder på att fördelarna med att rutinmässigt undvika nasogastriska intubationer uppväger riskerna.

Data har visat att tidig postoperativ utsättning av nasogastrisk sond (inklusive före övergång till post-anestesivård) är associerad med snabbare återgång till tarmfunktion och minskad frekvens av postoperativ ileus, såväl som minskad sjukhusvistelse och frekvens av lungkomplikationer. Även om det är vanligt med rekommenderad ERAS-dietstatus som leder fram till och efter operation på de flesta institutioner (d.v.s. eliminering av mekanisk tarmförberedelse, avlägsnande av nasogastrisk dekompression före extubation), finns det hittills inga tillgängliga kliniska bevis för användning av intraoperativ gastrik dekompression speciellt för gynekologiska laparoskopiska fall.

Dessutom kan nasogastriska eller orogastriska sondar bidra till höga kostnader för operationssalen. I genomsnitt kostar en nasogastrisk sond i genomsnitt 4 dollar och sjuttiofem cent (baserat på kostnaden för förpackning om 10) vid denna institution enligt leveransfakturor för 2023. År 2022 uppmanade en uppmaning till handling i Journal of Minimally Invasive Gynecologic Surgery gynekologiska kirurger att överväga sin roll i säkra och gröna metoder i operationssalen. Att utvärdera användningen av rutinmässig gastrisk dekompression vid tidpunkten för gynekologisk operation är en möjlighet att minska potentiella kostnader och miljöpåverkan.

Inom området för gynekologisk onkologi är rekommendationer mot rutinmässig nasogastrisk intubation och för tidigt postoperativt avlägsnande före extubering, dock noteras möjlig minskning av risken för skada i samband med Veress nål- eller trokarintrång. När det gäller rekommendationer för minimalt invasiv gynekologisk kirurgi specifikt diskuterade de första riktlinjerna 2020 att patienter med normal magtömning kan inta upp till 400 milliliter klara vätskor upp till 2 timmar före anestesi med en magvolym motsvarande magvolym som fasta över natten. Nasogastrisk dekompression rekommenderades inte för att förebygga postoperativt illamående och kräkningar; dess användning diskuterades dock inte i termer av förebyggande av inträdesskada eller förebyggande av postoperativ lunginflammation.

Sammantaget är magskada en sällsynt komplikation av gynekologisk kirurgi som uppskattas inträffa mindre än 0,5 % av tiden. En systematisk genomgång av 28 artiklar bedömde platsen och mekanismen för magskada vid tidpunkten för gynekologisk kirurgi genom att analysera 42 skador. I studien inträffade 93 % av magskadorna vid inträde med Veress-nålen, som användes i 79 % av fallen. Det fanns bara ett fall med nasogastrisk dekompression före inträdet och platsen för inträdet var den övre vänstra kvadranten i motsats till naveln.

Med tanke på sällsynthet av magskada vid tidpunkten för laparoskopisk gynekologisk kirurgi och begränsad till inga data om påstådd nytta av intraoperativ gastrisk dekompression, särskilt när det gäller minskning av antalet trokarskador, bör dess rutinmässiga användning undersökas. Rutinanvändning kan vara associerad med skadlig potential för postoperativa komplikationer inklusive lunginflammation, försenad tarmfunktion och patientens obehag. Under 2014 visade en liknande utvärdering av rutinmässig mekanisk tarmförberedelse vid tidpunkten för laparoskopisk hysterektomi ingen skillnad i kirurgens uppfattning om visualisering och förmåga att slutföra proceduren säkert med eller utan mekanisk tarmförberedelse. På samma sätt erkänner artikeln de påstådda fördelarna med rutinmässig mekanisk tarmförberedelse som i stort sett är oprövad före denna studie och det potentiella sambandet för skada med patientens obehag och risker utan förbättrade kirurgiska resultat med befintliga data som härrör från laparotomier. När de undersöktes hade både den primära och den assisterande kirurgen måttlig överensstämmelse och bedömde noggrant preoperativ tarmförberedelse lite mer än hälften av tiden, vilket tyder på att kirurgens uppfattning kanske inte återspeglar perioperativa åtgärder.

I denna studie är vårt mål att undersöka rutinmässig användning av intraoperativ gastrisk dekompression under gynekologisk laparoskopi. Det primära resultatet är fokuserat på kirurgens uppfattning om visualisering av gastrisk dekompression och kirurgiska egenskaper. Sekundära utfall är faktorer associerade med patienternas postoperativa upplevelse såsom illamående och kräkningar, återgång av tarmfunktion och naso- och oro-faryngeala obehag. Vi antar att en begränsning av gastrisk dekompression för specifika medicinska indikationer i motsats till rutinmässig användning inte kommer att vara associerad med en ökad risk för skador såsom magskada och dålig kirurgisk visualisering för gynekologisk laparoskopi.