Percepción del cirujano sobre la descompresión gástrica en el momento de la laparoscopia ginecológica, un ensayo de control aleatorio

Las vías de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) son un marco para el manejo antes, durante y después de la cirugía que ha demostrado varios beneficios desde el punto de vista del costo, las complicaciones y la satisfacción. En el campo de la cirugía ginecológica, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda la utilización de estas vías con especial énfasis en la importancia de la implementación de múltiples componentes juntos. Una revisión de la literatura de 47 programas ERAS específicos de obstetricia y ginecología (que requieren al menos cuatro componentes individuales de ERAS para su inclusión) apoyó en general su uso; sin embargo, recomendó ensayos de control aleatorios para evaluar cada componente de la vía.

Un componente de la vía ERAS incluye la descompresión gástrica en el entorno perioperatorio. En 1999, antes de la llegada de ERAS, un anestesiólogo recomendó el uso rutinario de descompresión gástrica intraoperatoria para reducir el riesgo de perforación gástrica, citando recomendaciones de anestesia para cirugía general laparoscópica de 1993. El artículo de cirugía general destaca la posibilidad de distensión gástrica no intencional con ventilación con mascarilla antes de la inducción de la anestesia con un mayor riesgo asociado de lesión del trócar; sin embargo, no analiza la incidencia ni las tasas de este fenómeno. Se discute una asociación con el aumento de la presión intraabdominal y la regurgitación del contenido gástrico; sin embargo, la descompresión nasogástrica no se aborda en este contexto.

Las indicaciones para el uso de sonda nasogástrica en general incluyen el tratamiento del íleo, la administración de medicamentos, la nutrición enteral y el lavado de estómago. Las recomendaciones de anestesia disponibles actualmente incluyen el uso rutinario de sondas gástricas durante la inducción con anestesia endotraqueal general. Es importante señalar que el drenaje o la succión gástricos no eliminan las partículas ni garantizan el vaciado completo. De hecho, un estudio que analizó el uso de la intubación nasogástrica después de la inducción de la anestesia encontró que los pacientes sometidos a intubación nasogástrica tenían una enfermedad de reflujo gastroesofágico significativa en el período perioperatorio y una capacidad reducida para eliminar el ácido refluido del esófago distal. Varios otros estudios que examinaron la colocación rutinaria de una sonda nasogástrica después de una cirugía abdominal también encontraron que los pacientes sometidos a descompresión gástrica tenían tasas más altas de fiebre, neumonía y otras complicaciones pulmonares. En estos estudios, aquellos con una sonda nasogástrica tuvieron tasas más bajas de emesis, pero mayor malestar del paciente, ninguna diferencia significativa en las tasas de náuseas y un mayor tiempo para recuperar la función intestinal. Un estudio comparativo de la literatura de cirugía general que evaluó la descompresión nasogástrica durante cirugías abdominales abiertas incluyó un subgrupo sin colocación alguna en el período perioperatorio. Este subgrupo demostró significativamente menos eventos de atelectasia, fiebre y malestar del paciente. Además, el uso rutinario de la descompresión gástrica no es benigno y alguna evidencia sugiere que los beneficios de evitar rutinariamente las intubaciones nasogástricas superan los riesgos.

Los datos han demostrado que la interrupción temprana de la sonda nasogástrica posoperatoria (incluso antes del traslado a la atención postanestésica) se asocia con un retorno más rápido a la función intestinal y menores tasas de íleo posoperatorio, así como una menor estancia hospitalaria y tasas de complicaciones pulmonares. Si bien es común recomendar el estado de la dieta ERAS antes y después de la cirugía en la mayoría de las instituciones (es decir, eliminación de la preparación intestinal mecánica, eliminación de la descompresión nasogástrica antes de la extubación), hasta la fecha no hay evidencia clínica disponible sobre la utilización de la dieta gástrica intraoperatoria. descompresión específica para casos laparoscópicos ginecológicos.

Además, las sondas nasogástricas u orogástricas pueden contribuir a los altos costos del quirófano. En promedio, una sonda nasogástrica cuesta en promedio 4 dólares con setenta y cinco centavos (basado en el costo por paquete de 10) en esta institución según facturas de suministro de 2023. En 2022, un llamado a la acción en el Journal of Minimally Invasive Gynecologic Surgery instó a los cirujanos ginecológicos a considerar su papel en prácticas seguras y ecológicas en el quirófano. Evaluar el uso de la descompresión gástrica de rutina en el momento de la cirugía ginecológica es una oportunidad para disminuir los costos potenciales y el impacto ambiental.

Dentro del campo de la oncología ginecológica, las recomendaciones van en contra de la intubación nasogástrica de rutina y de la extracción posoperatoria temprana antes de la extubación; sin embargo, se observa una posible reducción del riesgo de lesión asociada con la entrada de la aguja de Veress o del trocar. Con respecto a las recomendaciones de cirugía ginecológica mínimamente invasiva específicamente, las primeras directrices de 2020 discutieron que las pacientes con vaciado gástrico normal pueden ingerir hasta 400 mililitros de líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia con un volumen gástrico equivalente al ayuno nocturno. No se recomendó la descompresión nasogástrica para la prevención de náuseas y vómitos posoperatorios; sin embargo, su uso no se discutió en términos de prevención de lesión por entrada o prevención de neumonía posoperatoria.

En general, la lesión gástrica es una complicación rara de la cirugía ginecológica que se estima que ocurre en menos del 0,5% de las veces. Una revisión sistemática de 28 artículos evaluó la ubicación y el mecanismo de la lesión gástrica en el momento de la cirugía ginecológica mediante el análisis de 42 lesiones. En el estudio, el 93% de las lesiones gástricas ocurrieron al ingresar con la aguja de Veress, que se utilizó en el 79% de los casos. Sólo hubo un caso con descompresión nasogástrica antes de la entrada y la ubicación de la entrada fue el cuadrante superior izquierdo en lugar del ombligo.

Dada la rareza de la lesión gástrica en el momento de la cirugía ginecológica laparoscópica y los datos limitados o nulos sobre el supuesto beneficio de la descompresión gástrica intraoperatoria, particularmente en lo que respecta a la reducción de las tasas de lesión por trócar, se debe examinar su uso de rutina. El uso rutinario puede estar asociado con un potencial dañino de complicaciones posoperatorias, incluida neumonía, retraso en la función intestinal y malestar del paciente. En 2014, una evaluación similar de la preparación intestinal mecánica de rutina en el momento de la histerectomía laparoscópica no demostró diferencias en la percepción del cirujano sobre la visualización y la capacidad para completar el procedimiento de manera segura con o sin preparación intestinal mecánica. De manera similar, el artículo reconoce que los supuestos beneficios de la preparación intestinal mecánica de rutina no se habían probado en gran medida antes de este estudio y la posible asociación de daño con la incomodidad y los riesgos del paciente sin mejores resultados quirúrgicos con los datos existentes derivados de las laparotomías. Cuando se examinaron, tanto el cirujano principal como el asistente tuvieron un acuerdo moderado y evaluaron con precisión la preparación intestinal preoperatoria en poco más de la mitad del tiempo, lo que indica que la percepción del cirujano puede no reflejar las medidas perioperatorias.

En este estudio, nuestro objetivo es examinar el uso rutinario de descompresión gástrica intraoperatoria durante la laparoscopia ginecológica. El resultado primario se centra en la percepción del cirujano sobre la visualización de la descompresión gástrica y las características de la cirugía. Los resultados secundarios son factores asociados con la experiencia posoperatoria de los pacientes, como náuseas y vómitos, retorno de la función intestinal y malestar naso y orofaríngeo. Presumimos que limitar la descompresión gástrica para indicaciones médicas específicas en lugar del uso rutinario no se asociará con un mayor riesgo de daños como lesión gástrica y visualización quirúrgica deficiente para laparoscopia ginecológica.