心臓手術における胸横筋面ブロックと胸骨傍肋間神経面ブロックの比較

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) は、患者の転帰と医療提供効率の最適化を目的とした周術期プログラムを開発する国際的な取り組みです。 これらのプログラムは、ベスト プラクティス、標準化された一貫した医療提供、定期的な監査、チームのフィードバックの原則に基づいた介入バンドルで構成されており、すべて患者中心に焦点を当てています。 このようなプログラムの実施は、心臓外科界における有望な初期結果を含め、患者と医療に利益をもたらしています[1、2、3、4]。

周術期、マルチモーダル、オピオイド節約の疼痛管理計画は、推奨と証拠のレベルの分類において B-NR (B レベルの証拠、非ランダム化研究) として分類されます [5]。 この推奨事項は追加の研究が必要な賞賛に値する目標であるため、ERAS 心臓協会の評価は適切です。 術後疼痛管理を改善するための研究分野には、患者と医療提供者の期待の管理、鎮痛薬の用量と種類の個別化、オピオイドの潜在的な心臓保護効果の考慮、局所麻酔などの疼痛管理への非薬理学的アプローチの組み込みが含まれます[6、7]。 ]。

心臓手術後の痛みはいくつかの要因によって引き起こされます。胸骨切開、胸骨/肋骨の圧排、心膜切開、内乳房動脈採取、伏在静脈採取、壁側胸膜の外科的操作、胸腔チューブの挿入および手術中のその他の筋骨格系外傷[8]。

術後の痛みの管理は、依然として心臓胸部外科における重要な臨床課題です。 術後の疼痛管理が不十分であると、心筋酸素要求量の増加、換気低下、肺分泌物の最適以下のクリアランス、急性呼吸不全、可動性の低下などの有害な病態生理学的後遺症が生じる可能性があり、それに関連して血栓塞栓性イベントのリスクも増加します。 これらの有害事象は、周術期の罹患率と死亡率を高める可能性があります[9、10]。

術後の疼痛管理にはいくつかの集学的アプローチがあるにもかかわらず、心臓胸部処置後の最適な疼痛管理は依然として見つかっていない[11]。

局所麻酔 (RA) は、手術後の転帰を改善するための一連の介入の重要な要素として、回復促進プロトコル (ERP) に含まれることがよくあります。 神経軸ブロックや末梢神経ブロックなどの局所麻酔技術は、周術期の患者に多くの利点をもたらします。 これらの利点には、術後の痛みの軽減（その後のオピオイド摂取とそれに伴う副作用の軽減）、吐き気と嘔吐の減少、可動性の改善と胃腸機能の回復、在院日数（LOS）の短縮、手術ストレス反応の軽減、および潜在的に、罹患率と死亡率が減少します（図1）。 したがって、これらは患者ケアの質を向上させるために一般的に使用されており、多くの強化された回復プロトコル (ERP) の主要なコンポーネントとしても使用されています [12]。

図 (1): 局所麻酔が回復促進における医療価値を向上させる可能性があるという仮説の因果経路 [12]。 ERP、強化された回復経路。 LOS、滞在期間。 PONV、術後の吐き気と嘔吐。 RA、局所鎮痛。

胸横筋面ブロック (TTP) は、前胸壁に鎮痛を与える新しく開発された局所麻酔技術です。 2015 年に上島氏と北村氏によって初めて記載された [13]、TTP ブロックは、内肋間筋と胸横筋の間の胸横筋面に局所麻酔薬を注入する単発神経ブロックです。 最初の超音波ガイド下の死体研究では、TTP ブロックが T2 ～ T6 肋間神経をカバーしていることが判明しました [14]。

これらの肋間神経の前枝は内乳房領域の感覚神経支配を支配しており、この新しい技術が前胸壁の手術に鎮痛をもたらす可能性があることを示唆しています[13]。

肋間神経の複数の前枝を遮断するもう 1 つの技術は、胸骨傍肋間神経ブロック (PSI ブロック) と呼ばれます。 PSIブロックを行うには、大胸筋と外肋間筋の間に局所麻酔薬を注入します。 肋間神経の前枝はこれら 2 つの筋肉を貫通して内乳房領域を神経支配するため、この面に局所麻酔薬を注射すると肋間神経の前枝が遮断される可能性があります [15、16、17、18]。

局所麻酔薬を使用した胸骨傍肋間神経ブロックは、潜在的な合併症を減らし、術後の疼痛管理を改善し、オピオイド必要量を減少させることが示されている[18]。

この研究は、術後回復強化（ERAS）（早期抜管、ICUおよび入院期間の短縮）と術後の鎮痛の改善​​により、経済的コストを削減できます。 このようなプログラムの実施は、心臓外科コミュニティ内での早期の成果が期待できるなど、患者と医療に利益をもたらしています。