Bloqueo del plano transverso del tórax versus bloqueo del plano del nervio intercostal paraesternal para cirugía cardíaca

La recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) es un esfuerzo internacional para desarrollar programas perioperatorios destinados a optimizar los resultados de los pacientes y la eficiencia de la prestación de atención médica. Estos programas se componen de paquetes de intervención basados ​​en los principios de mejores prácticas, prestación de atención médica estandarizada y consistente, auditorías periódicas y retroalimentación del equipo, todo con un enfoque centrado en el paciente. La implementación de dichos programas ha generado beneficios para los pacientes y la atención médica, incluidos resultados tempranos prometedores dentro de la comunidad quirúrgica cardíaca [1, 2, 3, 4].

Un plan de manejo del dolor perioperatorio, multimodal y que ahorra opioides se clasifica como B-NR (nivel de evidencia B, estudios no aleatorios) en la clasificación de recomendación y nivel de evidencia [5]. La calificación de esta recomendación por parte de la ERAS Cardiac Society es apropiada porque es un objetivo loable que requiere investigación adicional. Las áreas de investigación para perfeccionar el manejo del dolor posoperatorio incluyen las siguientes: manejo de las expectativas del paciente y del proveedor, individualización de la dosis y los tipos de analgésicos, consideración de los posibles efectos cardioprotectores de los opioides e incorporación de enfoques no farmacológicos al manejo del dolor, como la anestesia regional [6, 7 ].

El dolor después de una cirugía cardíaca es causado por varios factores; esternotomía, retracción esternal/costal, pericardiotomía, extracción de arteria mamaria interna, extracción de vena safena, manipulación quirúrgica de la pleura parietal, inserción de tubo torácico y otros traumatismos musculoesqueléticos durante la cirugía [8].

El manejo del dolor posoperatorio sigue siendo un desafío clínico importante en la cirugía cardiotorácica. El control inadecuado del dolor posoperatorio puede tener secuelas fisiopatológicas adversas, que incluyen aumento de la demanda de oxígeno del miocardio, hipoventilación, eliminación subóptima de las secreciones pulmonares, insuficiencia respiratoria aguda y disminución de la movilidad, con mayores riesgos asociados de eventos tromboembólicos. Estos eventos adversos pueden resultar en una mayor morbilidad y mortalidad perioperatoria [9, 10].

A pesar de varios enfoques multimodales para el control del dolor posoperatorio, el manejo óptimo del dolor después de los procedimientos cardiotorácicos sigue siendo difícil de alcanzar [11].

La anestesia regional (AR) a menudo se incluye en los protocolos de recuperación mejorada (ERP) como un componente importante de un conjunto de intervenciones para mejorar los resultados después de la cirugía. Las técnicas de anestesia regional, incluido el bloqueo de nervios neuroaxiales y periféricos, pueden proporcionar muchos beneficios a los pacientes en el período perioperatorio. Estos beneficios incluyen una disminución del dolor posoperatorio (reduciendo posteriormente el consumo de opioides y los efectos adversos asociados), una disminución de las náuseas y los vómitos, una mejora en la movilización y la recuperación de la función gastrointestinal, una disminución de la duración de la estancia hospitalaria (LOS), una reducción de la respuesta al estrés quirúrgico y potencialmente, reducción de la morbilidad y la mortalidad (figura 1). Por lo tanto, se utilizan habitualmente para mejorar la calidad de la atención al paciente y también se han utilizado como componente clave de muchos protocolos de recuperación mejorados (ERP) [12].

Figura (1): Vía causal hipotética por la cual la anestesia regional puede mejorar el valor de la atención médica en una recuperación mejorada [12]. ERP, vía de recuperación mejorada; LOS: duración de la estancia; NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios; AR, analgesia regional.

El bloqueo del plano del músculo transverso del tórax (TTP) es una técnica de anestesia regional recientemente desarrollada que proporciona analgesia a la pared torácica anterior. Descrito por primera vez por Ueshima y Kitamura en 2015 [13], el bloqueo TTP es un bloqueo nervioso de un solo disparo que deposita anestésico local en el plano del músculo transverso del tórax entre los músculos intercostal interno y transverso del tórax. En el estudio cadavérico original guiado por ecografía, se encontró que el bloqueo TTP cubría los nervios intercostales T2-T6 [14].

Las ramas anteriores de estos nervios intercostales dominan la inervación sensorial de la región mamaria interna, lo que sugiere que esta nueva técnica tenía potencial para proporcionar analgesia para la cirugía de la pared torácica anterior [13].

Otra técnica para bloquear múltiples ramas anteriores de los nervios intercostales, denominada bloqueo del nervio intercostal paraesternal (bloqueo PSI). Para realizar un bloqueo PSI, inyectamos un anestésico local entre el músculo pectoral mayor y el músculo intercostal externo. Debido a que las ramas anteriores del nervio intercostal penetran a través de estos dos músculos para inervar el área mamaria interna, la inyección de un anestésico local en este plano podría bloquear las ramas anteriores de los nervios intercostales [15, 16, 17, 18].

Se ha demostrado que los bloqueos del nervio intercostal paraesternal utilizando agentes anestésicos locales proporcionan un mejor control del dolor posoperatorio y una menor necesidad de opioides con menos complicaciones potenciales [18].

Este estudio puede reducir el costo económico mediante la RECUPERACIÓN MEJORADA después de la cirugía (ERAS) (extubación temprana, reducir la estancia en la UCI y el hospital) y mejorar la analgesia posoperatoria. La implementación de dichos programas ha generado beneficios para los pacientes y la atención médica, incluidos resultados tempranos prometedores dentro de la comunidad de cirugía cardíaca.