Bloc du plan transversal thoracique par rapport au bloc du plan nerveux intercostal parasternal pour la chirurgie cardiaque

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) est un effort international visant à développer des programmes périopératoires visant à optimiser les résultats pour les patients et l'efficacité de la prestation des soins de santé. Ces programmes sont composés d'ensembles d'interventions basés sur les principes de bonnes pratiques, de prestation de soins de santé standardisée et cohérente, d'audits réguliers et de commentaires d'équipe, le tout centré sur le patient. La mise en œuvre de tels programmes a entraîné des bénéfices pour les patients et les soins de santé, notamment des premiers résultats prometteurs au sein de la communauté de la chirurgie cardiaque [1, 2, 3, 4].

Un plan de gestion de la douleur périopératoire, multimodal et épargnant les opioïdes est classé B-NR (preuves de niveau B, études non randomisées) dans la classification des recommandations et du niveau de preuve [5]. La notation de cette recommandation par l'ERAS Cardiac Society est appropriée car il s'agit d'un objectif louable qui nécessite des recherches supplémentaires. Les domaines d'investigation pour affiner la gestion de la douleur postopératoire comprennent les suivants : gérer les attentes des patients et des prestataires, individualiser la dose et les types d'analgésiques, prendre en compte les effets cardioprotecteurs potentiels des opioïdes et intégrer des approches non pharmacologiques à la gestion de la douleur telles que l'anesthésie régionale [6, 7 ].

La douleur après une chirurgie cardiaque est causée par plusieurs facteurs ; sternotomie, rétraction sternale/côte, péricardiotomie, prélèvement de l'artère mammaire interne, prélèvement de la veine saphène, manipulation chirurgicale de la plèvre pariétale, insertion d'un drain thoracique et autres traumatismes musculo-squelettiques pendant la chirurgie [8].

La gestion de la douleur postopératoire reste un défi clinique important en chirurgie cardiothoracique. Un contrôle inadéquat de la douleur postopératoire peut avoir des séquelles physiopathologiques indésirables, notamment une augmentation de la demande en oxygène du myocarde, une hypoventilation, une clairance sous-optimale des sécrétions pulmonaires, une insuffisance respiratoire aiguë et une diminution de la mobilité, accompagnées d'un risque accru d'événements thromboemboliques. Ces événements indésirables peuvent entraîner une morbidité et une mortalité périopératoires plus élevées [9, 10].

Malgré plusieurs approches multimodales du contrôle de la douleur postopératoire, la gestion optimale de la douleur après des procédures cardiothoraciques reste difficile à atteindre [11].

L'anesthésie régionale (AR) est souvent incluse dans les protocoles de récupération améliorée (ERP) en tant que composant important d'un ensemble d'interventions visant à améliorer les résultats après la chirurgie. Les techniques d'anesthésie régionale, notamment le bloc nerveux neuraxial et périphérique, peuvent apporter de nombreux avantages aux patients en période périopératoire. Ces avantages comprennent une diminution de la douleur postopératoire (réduisant par la suite la consommation d'opioïdes et les effets indésirables associés), une diminution des nausées et des vomissements, une amélioration de la mobilisation et de la récupération de la fonction gastro-intestinale, une diminution de la durée de séjour (DS), une réduction de la réponse au stress chirurgical et potentiellement, une réduction de la morbidité et de la mortalité (figure 1). Ils sont donc couramment utilisés pour améliorer la qualité des soins aux patients et ont également été utilisés comme élément clé de nombreux protocoles de récupération améliorée (ERP) [12].

Figure (1) : Voie causale hypothétique par laquelle l'anesthésie régionale peut améliorer la valeur des soins de santé dans le cadre d'une récupération améliorée [12]. ERP, parcours de récupération amélioré ; LOS, durée du séjour ; NVPO, nausées et vomissements postopératoires ; PR, analgésie régionale.

Le bloc du plan musculaire transverse de la poitrine (TTP) est une technique d'anesthésie régionale nouvellement développée qui procure une analgésie de la paroi thoracique antérieure. Décrit pour la première fois par Ueshima et Kitamura en 2015 [13], le bloc TTP est un bloc nerveux à injection unique qui dépose un anesthésique local dans le plan musculaire transversal thoracique entre les muscles intercostaux internes et transversaux thoraciques. Dans l’étude cadavérique originale échoguidée, le bloc TTP s’est avéré recouvrir les nerfs intercostaux T2-T6 [14].

Les branches antérieures de ces nerfs intercostaux dominent l'innervation sensorielle de la région mammaire interne, suggérant que cette nouvelle technique avait le potentiel de fournir une analgésie pour la chirurgie de la paroi thoracique antérieure [13].

Une autre technique permettant de bloquer plusieurs branches antérieures des nerfs intercostaux, appelée bloc du nerf intercostal parasternal (bloc PSI). Pour réaliser un bloc PSI, on injecte une anesthésie locale entre le muscle grand pectoral et le muscle intercostal externe. Parce que les branches antérieures du nerf intercostal pénètrent à travers ces deux muscles pour innerver la zone mammaire interne, l'injection d'un anesthésique local dans ce plan pourrait bloquer les branches antérieures des nerfs intercostaux [15, 16, 17, 18].

Il a été démontré que les blocs nerveux intercostaux parasternaux utilisant des agents anesthésiques locaux améliorent le contrôle de la douleur postopératoire et diminuent les besoins en opioïdes avec moins de complications potentielles [18].

Cette étude peut réduire les coûts économiques grâce à une RÉCUPÉRATION AMÉLIORÉE après chirurgie (ERAS) (extubation précoce, réduction du séjour en soins intensifs et à l'hôpital) et en améliorant l'analgésie postopératoire. La mise en œuvre de tels programmes a entraîné des bénéfices pour les patients et les soins de santé, notamment des premiers résultats prometteurs au sein de la communauté de la chirurgie cardiaque.