Плоская блокада поперечной грудной мышцы и плоская блокада парастернального межреберного нерва для кардиохирургии

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) — это международная попытка разработать периоперационные программы, направленные на оптимизацию результатов лечения пациентов и эффективности оказания медицинской помощи. Эти программы состоят из пакетов вмешательств, основанных на принципах передовой практики, стандартизированного и последовательного оказания медицинской помощи, регулярного аудита и обратной связи с командой, и все они ориентированы на пациента. Реализация таких программ принесла пользу пациентам и здравоохранению, включая многообещающие ранние результаты в кардиохирургическом сообществе [1, 2, 3, 4].

Периоперационный мультимодальный план опиоидсберегающего лечения боли классифицируется как B-NR (уровень доказательности B, нерандомизированные исследования) в классификации рекомендаций и уровне доказательности [5]. Оценка этой рекомендации Кардиологическим обществом ERAS уместна, поскольку это похвальная цель, требующая дополнительных исследований. Области исследований по совершенствованию послеоперационного лечения боли включают следующее: управление ожиданиями пациента и врача, индивидуализация дозы и типов анальгетиков, рассмотрение потенциальных кардиозащитных эффектов опиоидов и внедрение нефармакологических подходов к обезболиванию, таких как регионарная анестезия [6, 7]. ].

Боль после операции на сердце вызвана несколькими факторами; стернотомия, ретракция грудины/ребер, перикардиотомия, забор внутренней молочной артерии, забор подкожной вены, хирургические манипуляции на париетальной плевре, установка плевральной дренажной трубки и другие скелетно-мышечные травмы во время операции [8].

Лечение послеоперационной боли остается важной клинической проблемой в кардиоторакальной хирургии. Неадекватный послеоперационный контроль боли может иметь неблагоприятные патофизиологические последствия, включая повышенную потребность миокарда в кислороде, гиповентиляцию, субоптимальный клиренс легочного секрета, острую дыхательную недостаточность и снижение подвижности, что связано с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Эти нежелательные явления могут привести к увеличению периоперационной заболеваемости и смертности [9, 10].

Несмотря на несколько мультимодальных подходов к послеоперационному контролю боли, оптимальное управление болью после кардиоторакальных процедур остается неясным [11].

Регионарная анестезия (РА) часто включается в протоколы расширенного восстановления (ERP) как важный компонент комплекса вмешательств, направленных на улучшение результатов после операции. Методы регионарной анестезии, включая блокаду нейроаксиальных и периферических нервов, могут принести пациентам множество преимуществ в периоперационном периоде. Эти преимущества включают уменьшение послеоперационной боли (впоследствии снижение потребления опиоидов и связанных с ним побочных эффектов), уменьшение тошноты и рвоты, улучшение мобилизации и восстановления функции желудочно-кишечного тракта, уменьшение продолжительности пребывания (LOS), снижение реакции на хирургический стресс и потенциально, снижение заболеваемости и смертности (рис. 1). Поэтому они обычно используются для улучшения качества ухода за пациентами, а также в качестве ключевого компонента многих протоколов улучшенного восстановления (ERP) [12].

Рисунок (1): Предполагаемый причинно-следственный путь, благодаря которому регионарная анестезия может повысить ценность здравоохранения в ускорении выздоровления [12]. ERP, улучшенный путь восстановления; LOS — продолжительность пребывания; ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота; РА, регионарная аналгезия.

Блокада поперечной мышцы грудной клетки (ТТР) — это недавно разработанный метод регионарной анестезии, который обеспечивает аналгезию передней грудной стенки. Блокада ТТП, впервые описанная Уэсимой и Китамурой в 2015 году [13], представляет собой однократную блокаду нерва, при которой местный анестетик вводится в плоскость поперечной мышцы грудной клетки между внутренними межреберными и поперечными мышцами грудной клетки. В оригинальном исследовании на трупе под ультразвуковым контролем было обнаружено, что ТТР-блокада охватывает межреберные нервы Т2-Т6 [14].

Передние ветви этих межреберных нервов доминируют в сенсорной иннервации внутренней области молочной железы, что позволяет предположить, что этот новый метод потенциально может обеспечить аналгезию при операциях на передней грудной стенке [13].

Другой метод блокады нескольких передних ветвей межреберных нервов называется блокадой парастернального межреберного нерва (блокада PSI). Чтобы выполнить PSI-блокаду, мы вводим местный анестетик между большой грудной мышцей и наружной межреберной мышцей. Поскольку передние ветви межреберного нерва проникают через эти две мышцы и иннервируют внутреннюю область молочной железы, инъекция местного анестетика в эту плоскость может блокировать передние ветви межреберных нервов [15, 16, 17, 18].

Было показано, что блокада парастернальных межреберных нервов с использованием местных анестетиков обеспечивает лучший контроль послеоперационной боли и снижение потребности в опиоидах с меньшим количеством потенциальных осложнений [18].

Это исследование может снизить экономические затраты за счет УЛУЧШЕННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ после операции (ERAS) (ранняя экстубация, сокращение пребывания в отделении интенсивной терапии и пребывания в больнице) и улучшения послеоперационной анальгезии. Реализация таких программ принесла пользу пациентам и здравоохранению, включая многообещающие ранние результаты в кардиохирургическом сообществе.