Transversus Thoracis Plane Block Versus Parasternal Intercostal Nerve Plane Block til hjertekirurgi

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) er en international indsats for at udvikle perioperative programmer, der sigter mod at optimere patientresultater og effektivitet i sundhedsydelser. Disse programmer er sammensat af interventionspakker baseret på principperne om bedste praksis, standardiseret og konsistent sundhedsydelser, regelmæssig audit og teamfeedback, alt sammen med et patientcentreret fokus. Implementering af sådanne programmer har resulteret i patient- og sundhedsmæssige fordele, herunder lovende tidlige resultater inden for det hjertekirurgiske samfund [1, 2, 3, 4].

En perioperativ, multimodal, opioidbesparende, smertebehandlingsplan er klassificeret som B-NR (B-niveau evidens, ikke-randomiserede studier) i klassificeringen af ​​anbefaling og evidensniveau [5]. ERAS Cardiac Societys bedømmelse af denne anbefaling er passende, fordi det er et prisværdigt mål, der kræver yderligere forskning. Undersøgelsesområder for at forfine postoperativ smertebehandling omfatter følgende: håndtering af patientens og udbyderens forventninger, individualisering af dosis og typer af analgetika, overvejelse af de potentielle kardiobeskyttende virkninger af opioider og inkorporering af ikke-farmakologiske tilgange til smertebehandling såsom regional anæstesi [6, 7 ].

Smerter efter hjertekirurgi skyldes flere faktorer; sternotomi, sternal/rib retraktion, perikardiotomi, intern brystarteriehøstning, saphenøs venehøstning, kirurgisk manipulation af parietal pleura, indsættelse af brystrør og andre muskuloskeletale traumer under operationen [8].

Postoperativ smertebehandling er fortsat en vigtig klinisk udfordring inden for kardiothoraxkirurgi. Utilstrækkelig postoperativ smertekontrol kan have uønskede patofysiologiske følgevirkninger, herunder øget myokardielt iltbehov, hypoventilation, suboptimal clearance af pulmonale sekreter, akut respirationssvigt og nedsat mobilitet med tilhørende øget risiko for tromboemboliske hændelser. Disse bivirkninger kan resultere i større perioperativ morbiditet og dødelighed [9, 10].

På trods af adskillige multimodale tilgange til postoperativ smertekontrol forbliver optimal smertebehandling efter kardiotorakale procedurer uhåndgribelig [11].

Regional anæstesi (RA) er ofte inkluderet i forbedrede genopretningsprotokoller (ERP'er) som en vigtig komponent i et bundt af interventioner for at forbedre resultaterne efter operationen. Regionale anæstesiteknikker, herunder neuraksial og perifer nerveblok, kan give mange fordele for patienter i den perioperative periode. Disse fordele omfatter et fald i postoperative smerter (efterfølgende reduktion af opioidforbrug og associerede bivirkninger), fald i kvalme og opkastning, forbedring af mobilisering og genopretning af mave-tarmfunktionen, fald i liggetid (LOS), reduktion i kirurgisk stressrespons og potentielt reduktion i morbiditet og dødelighed (figur 1). De er derfor almindeligt anvendt til at forbedre kvaliteten af ​​patientbehandling og er også blevet brugt som en nøglekomponent i mange forbedrede genopretningsprotokoller (ERP'er) [12].

Figur (1): Hypoteseret kausal vej, hvorved regional anæstesi kan forbedre sundhedsvæsenets værdi i øget helbredelse [12]. ERP, forbedret recovery pathway; LOS, opholdets længde; PONV, postoperativ kvalme og opkastning; RA, regional analgesi.

Transversus thoracis muskelplanblok (TTP) er en nyudviklet regional anæstesiteknik, som giver analgesi til den forreste brystvæg. Først beskrevet af Ueshima og Kitamura i 2015 [13], er TTP-blokken en enkeltskudt nerveblok, der afsætter lokalbedøvelse i det transversus thoracis-muskelplan mellem de indre interkostale og transversus thoracis-muskler. I den originale ultralyds-guidede kadaverundersøgelse blev TTP-blokken fundet at dække T2-T6 interkostale nerver [14].

De forreste grene af disse interkostale nerver dominerer den sensoriske innervation af den indre brystregion, hvilket tyder på, at denne nye teknik havde potentiale til at give analgesi til operation af den forreste brystvæg [13].

En anden teknik til blokering af flere forgrene af interkostale nerver, kaldet den parasternale interkostale nerveblok (PSI-blok). For at udføre en PSI-blokering injicerer vi et lokalbedøvelsesmiddel mellem brystmuskelen og den eksterne intercostalmuskel. Fordi forgrenene af den interkostale nerve penetrerer gennem disse to muskler for at innervere det indre brystområde, kan injektion af et lokalbedøvelsesmiddel til dette plan blokere forgrenene af interkostale nerver [15, 16, 17, 18].

Parasternale interkostale nerveblokke ved hjælp af lokalbedøvende midler har vist sig at give forbedret postoperativ smertekontrol og nedsat opioidbehov med færre potentielle komplikationer [18].

Denne undersøgelse kan reducere økonomiske omkostninger ved ENHANCED RECOVERY After Surgery (ERAS) (tidlig ekstubation, reducere intensivafdeling og hospitalsophold) og forbedre postoperativ analgesi. Implementering af sådanne programmer har resulteret i patient- og sundhedsmæssige fordele, herunder lovende tidlige resultater inden for det hjertekirurgiske samfund.