Blokada płaszczyzny poprzecznej klatki piersiowej a blokada płaszczyzny przymostkowej nerwu międzyżebrowego w zabiegach kardiochirurgicznych

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) to międzynarodowe przedsięwzięcie mające na celu opracowanie programów okołooperacyjnych mających na celu optymalizację wyników leczenia pacjentów i efektywności świadczenia opieki zdrowotnej. Programy te składają się z pakietów interwencji opartych na zasadach najlepszych praktyk, ustandaryzowanym i spójnym świadczeniu opieki zdrowotnej, regularnych audytach i informacjach zwrotnych od zespołu, a wszystkie skupiają się na pacjencie. Wdrożenie takich programów przyniosło korzyści pacjentom i opiece zdrowotnej, w tym obiecujące wczesne wyniki w środowisku kardiochirurgii [1, 2, 3, 4].

Okołooperacyjny, wielomodalny plan leczenia bólu oszczędzający opioidy został sklasyfikowany jako B-NR (dowody na poziomie B, badania nierandomizowane) w klasyfikacji zaleceń i poziomu dowodów [5]. Ocena tego zalecenia przez Towarzystwo Kardiologiczne ERAS jest właściwa, ponieważ jest to godny pochwały cel wymagający dodatkowych badań. Obszary badań mające na celu udoskonalenie leczenia bólu pooperacyjnego obejmują: zarządzanie oczekiwaniami pacjenta i lekarza, indywidualizację dawki i rodzaju leków przeciwbólowych, rozważenie potencjalnego kardioprotekcyjnego działania opioidów oraz włączenie niefarmakologicznych podejść do leczenia bólu, takich jak znieczulenie regionalne [6, 7 ]

Ból po operacji kardiochirurgicznej jest spowodowany kilkoma czynnikami; sternotomia, retrakcja mostka/żebra, perikardiotomia, pobranie tętnicy sutkowej wewnętrznej, pobranie żyły odpiszczelowej, chirurgiczna manipulacja opłucnej ciemieniowej, wprowadzenie rurki do klatki piersiowej i inne urazy układu mięśniowo-szkieletowego podczas operacji [8].

Leczenie bólu pooperacyjnego pozostaje ważnym wyzwaniem klinicznym w kardiochirurgii. Nieodpowiednia kontrola bólu pooperacyjnego może mieć niekorzystne następstwa patofizjologiczne, w tym zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, hipowentylację, nieoptymalne usuwanie wydzieliny płucnej, ostrą niewydolność oddechową i zmniejszoną ruchliwość, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Te zdarzenia niepożądane mogą skutkować większą zachorowalnością i śmiertelnością w okresie okołooperacyjnym [9, 10].

Pomimo kilku multimodalnych podejść do kontroli bólu pooperacyjnego, optymalne leczenie bólu po zabiegach kardiochirurgicznych pozostaje nieuchwytne [11].

Znieczulenie regionalne (RA) jest często uwzględniane w protokołach ulepszonego powrotu do zdrowia (ERP) jako ważny element pakietu interwencji mających na celu poprawę wyników leczenia pooperacyjnego. Techniki znieczulenia regionalnego, w tym blokada nerwów osiowych i obwodowych, mogą zapewnić pacjentom wiele korzyści w okresie okołooperacyjnym. Korzyści te obejmują zmniejszenie bólu pooperacyjnego (w konsekwencji zmniejszenie spożycia opioidów i związanych z nimi działań niepożądanych), zmniejszenie nudności i wymiotów, poprawę mobilizacji i przywrócenie funkcji przewodu pokarmowego, skrócenie długości pobytu (LOS), zmniejszenie reakcji na stres chirurgiczny oraz potencjalnie zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności (ryc. 1). Dlatego są one powszechnie stosowane w celu poprawy jakości opieki nad pacjentem, a także jako kluczowy element wielu protokołów ulepszonego powrotu do zdrowia (ERP) [12].

Rycina (1): Hipotetyczna ścieżka przyczynowa, dzięki której znieczulenie przewodowe może poprawić wartość opieki zdrowotnej w drodze do lepszego powrotu do zdrowia [12]. ERP, ulepszona ścieżka odzyskiwania; LOS, długość pobytu; PONV, nudności i wymioty pooperacyjne; RA, analgezja regionalna.

Blok mięśnia poprzecznego klatki piersiowej (TTP) to nowo opracowana technika znieczulenia przewodowego, która zapewnia analgezję przedniej ściany klatki piersiowej. Blokada TTP, opisana po raz pierwszy przez Ueshimę i Kitamurę w 2015 roku [13], jest blokadą nerwu jednostrzałowego, w wyniku której następuje miejscowe znieczulenie w płaszczyźnie mięśnia poprzecznego klatki piersiowej, pomiędzy mięśniami międzyżebrowymi wewnętrznymi i mięśniami poprzecznymi klatki piersiowej. W oryginalnym badaniu zwłok pod kontrolą USG stwierdzono, że blokada TTP obejmuje nerwy międzyżebrowe T2–T6 [14].

Przednie gałęzie tych nerwów międzyżebrowych dominują w unerwieniu czuciowym wewnętrznego obszaru piersi, co sugeruje, że ta nowa technika może zapewnić analgezję podczas operacji przedniej ściany klatki piersiowej [13].

Inna technika blokowania wielu przednich gałęzi nerwów międzyżebrowych, zwana blokadą nerwu międzyżebrowego przymostkowego (blok PSI). Aby wykonać blok PSI, wstrzykujemy środek znieczulający miejscowo pomiędzy mięsień piersiowy większy a mięsień międzyżebrowy zewnętrzny. Ponieważ gałęzie przednie nerwu międzyżebrowego przenikają przez te dwa mięśnie, unerwiając obszar wewnętrzny piersi, wstrzyknięcie w tę płaszczyznę środka znieczulającego miejscowo może spowodować zablokowanie gałęzi przednich nerwów międzyżebrowych [15, 16, 17, 18].

Wykazano, że przymostkowa blokada nerwów międzyżebrowych przy użyciu miejscowych środków znieczulających zapewnia lepszą kontrolę bólu pooperacyjnego i zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy przy mniejszej liczbie potencjalnych powikłań [18].

Badanie to może obniżyć koszty ekonomiczne dzięki WZMOCNIONEJ REGENERACJI pooperacyjnej (ERAS) (wczesna ekstubacja, skrócenie czasu pobytu na OIOM-ie i szpitalu) oraz poprawie analgezji pooperacyjnej. Wdrożenie takich programów przyniosło korzyści pacjentom i opiece zdrowotnej, w tym obiecujące wczesne wyniki w środowisku kardiochirurgów.