Rovinný blok transversus Thoracis versus rovinný blok parasternálního mezižeberního nervu pro kardiochirurgii

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) je mezinárodní úsilí o vývoj perioperačních programů zaměřených na optimalizaci výsledků pacientů a efektivitu poskytování zdravotní péče. Tyto programy se skládají z intervenčních balíčků založených na principech osvědčených postupů, standardizovaného a konzistentního poskytování zdravotní péče, pravidelného auditu a týmové zpětné vazby, vše se zaměřením na pacienta. Implementace takových programů vedla k přínosům pro pacienty a zdravotní péči, včetně slibných časných výsledků v rámci kardiochirurgické komunity [1, 2, 3, 4].

Peroperační, multimodální, opioidy šetřící plán zvládání bolesti je klasifikován jako B-NR (B-level evidence, nonrandomized studies) v klasifikaci doporučení a úrovně důkazu [5]. Hodnocení tohoto doporučení ERAS Cardiac Society je vhodné, protože jde o chvályhodný cíl, který vyžaduje další výzkum. Oblasti zkoumání za účelem zdokonalení pooperační léčby bolesti zahrnují následující: řízení očekávání pacienta a poskytovatele, individualizace dávky a typů analgetik, zvážení potenciálních kardioprotektivních účinků opioidů a začlenění nefarmakologických přístupů k léčbě bolesti, jako je regionální anestezie [6, 7 ].

Bolest po operaci srdce je způsobena několika faktory; sternotomie, retrakce sterna/žebra, perikardiotomie, odběr vnitřní mamární tepny, odběr safény, chirurgická manipulace parietální pleury, zavedení hrudní trubice a další muskuloskeletální traumata během operace [8].

Léčba pooperační bolesti zůstává důležitou klinickou výzvou v kardiotorakální chirurgii. Nedostatečná kontrola pooperační bolesti může mít nepříznivé patofyziologické následky, včetně zvýšené potřeby myokardu po kyslíku, hypoventilace, suboptimální clearance plicních sekretů, akutní respirační selhání a sníženou pohyblivost, s přidruženým zvýšeným rizikem tromboembolických příhod. Tyto nežádoucí příhody mohou mít za následek vyšší perioperační morbiditu a mortalitu [9, 10].

Navzdory několika multimodálním přístupům ke kontrole pooperační bolesti zůstává optimální zvládání bolesti po kardiotorakálních výkonech v nedohlednu [11].

Regionální anestezie (RA) je často zahrnuta do protokolů rozšířené obnovy (ERP) jako důležitá součást souboru intervencí ke zlepšení výsledků po operaci. Techniky regionální anestezie, včetně blokády neurálních a periferních nervů, mohou pacientům v perioperačním období poskytnout mnoho výhod. Tyto přínosy zahrnují snížení pooperační bolesti (následné snížení spotřeby opioidů a souvisejících nežádoucích účinků), snížení nevolnosti a zvracení, zlepšení mobilizace a obnovení gastrointestinálních funkcí, snížení délky pobytu (LOS), snížení chirurgické stresové reakce a potenciálně snížení morbidity a mortality (obrázek 1). Běžně se proto používají ke zlepšení kvality péče o pacienty a byly také používány jako klíčová součást mnoha protokolů rozšířené obnovy (ERP) [12].

Obrázek (1): Předpokládaná kauzální cesta, kterou může regionální anestezie zlepšit hodnotu zdravotní péče při zvýšené rekonvalescenci [12]. ERP, vylepšená cesta obnovy; LOS, délka pobytu; PONV, pooperační nauzea a zvracení; RA, regionální analgezie.

Blokáda svalové roviny transversus thoracis (TTP) je nově vyvinutá technika regionální anestezie, která poskytuje analgezii přední hrudní stěně. Blok TTP, který poprvé popsali Ueshima a Kitamura v roce 2015 [13], je jednorázový nervový blok, který ukládá lokální anestetikum v rovině m. transversus thoracis mezi vnitřní mezižeberní a m. transversus thoracis. V původní kadaverózní studii pod ultrazvukovou kontrolou bylo zjištěno, že blok TTP pokrýval interkostální nervy T2-T6 [14].

Přední větve těchto mezižeberních nervů dominují senzorické inervaci vnitřní oblasti mléčné žlázy, což naznačuje, že tato nová technika má potenciál poskytnout analgezii při operaci přední hrudní stěny [13].

Další technika pro blokování více předních větví mezižeberních nervů, nazvaná parasternální interkostální nervový blok (PSI blok). K provedení PSI blokády aplikujeme lokální anestetikum mezi velký prsní sval a zevní mezižeberní sval. Protože přední větve mezižeberního nervu pronikají těmito dvěma svaly, aby inervovaly vnitřní oblast prsní žlázy, injekce lokálního anestetika do této roviny by mohla zablokovat přední větve mezižeberních nervů [15, 16, 17, 18].

Ukázalo se, že blokády parasternálních interkostálních nervů s použitím lokálních anestetik poskytují lepší kontrolu pooperační bolesti a sníženou potřebu opioidů s menším počtem potenciálních komplikací [18].

Tato studie může snížit ekonomické náklady pomocí ZLEPŠENÉHO RECOVERY After Surgery (ERAS) (časná extubace, snížení počtu hospitalizací na JIP a hospitalizace) a zlepšení pooperační analgezie. Implementace takových programů má za následek přínos pro pacienty a zdravotní péči, včetně slibných časných výsledků v rámci kardiochirurgické komunity.