심장 수술을 위한 가로 흉부 평면 블록과 흉골 옆 늑간 신경 평면 블록 비교

수술 후 회복 강화(ERAS)는 환자 결과와 의료 서비스 제공 효율성을 최적화하기 위한 수술 전후 프로그램을 개발하려는 국제적인 노력입니다. 이러한 프로그램은 환자 중심에 초점을 맞춘 모범 사례, 표준화되고 일관된 의료 제공, 정기 감사 및 팀 피드백 원칙을 기반으로 하는 개입 번들로 구성됩니다. 이러한 프로그램의 구현으로 심장 수술 커뮤니티 내에서 유망한 초기 결과를 포함하여 환자 및 의료 혜택이 발생했습니다[1, 2, 3, 4].

수술 전후, 복합형, 오피오이드 절약형 통증 관리 계획은 권장사항 및 근거 수준 분류에서 B-NR(B-level 근거, 비무작위 연구)로 분류됩니다[5]. ERAS 심장학회의 이번 권고사항 등급은 추가적인 연구가 필요한 칭찬할 만한 목표이기 때문에 적절하다. 수술 후 통증 관리를 개선하기 위한 조사 영역에는 환자 및 의료 제공자 기대 관리, 진통제의 용량 및 유형 개별화, 아편유사제의 잠재적인 심장 보호 효과 고려, 부위 마취와 같은 통증 관리에 대한 비약리학적 접근법 통합이 포함됩니다[6, 7 ].

심장 수술 후 통증은 여러 요인에 의해 발생합니다. 흉골절개술, 흉골/갈비뼈 견인, 심막절개술, 내유 동맥 적출, 복재 정맥 적출, 두정 흉막 수술 조작, 흉관 삽입 및 수술 중 기타 근골격 외상 [8].

수술 후 통증 관리는 심장 흉부 수술에서 중요한 임상 과제로 남아 있습니다. 수술 후 통증 조절이 부적절하면 심근 산소 요구량 증가, 환기 저하, 차선의 폐 분비물 제거, 급성 호흡 부전, 이동성 감소 등 불리한 병태생리학적 후유증이 발생할 수 있으며, 이에 따라 혈전색전증 위험이 증가할 수 있습니다. 이러한 부작용으로 인해 수술 전후 이환율과 사망률이 높아질 수 있습니다[9, 10].

수술 후 통증 조절을 위한 여러 가지 복합적 접근법에도 불구하고, 심장흉부 시술 후 최적의 통증 관리는 여전히 어렵습니다[11].

부위 마취(RA)는 수술 후 결과를 개선하기 위한 일련의 중재의 중요한 구성 요소로 강화된 회복 프로토콜(ERP)에 종종 포함됩니다. 신경축 및 말초 신경 차단을 포함한 국소 마취 기술은 수술 전후 기간 동안 환자에게 많은 이점을 제공할 수 있습니다. 이러한 이점에는 수술 후 통증 감소(결과적으로 오피오이드 소비 및 관련 부작용 감소), 메스꺼움 및 구토 감소, 위장 기능 가동성 및 회복 개선, 입원 기간(LOS) 감소, 수술 스트레스 반응 감소, 잠재적으로 질병률과 사망률이 감소합니다(그림 1). 따라서 이는 일반적으로 환자 치료의 질을 향상시키는 데 사용되며 많은 ERP(Enhanced Recovery Protocol)의 핵심 구성 요소로도 사용되었습니다[12].

그림 (1): 국소 마취가 회복 강화에서 의료 가치를 향상시킬 수 있는 가설된 인과 경로[12]. ERP, 향상된 복구 경로; LOS, 체류 기간; PONV, 수술 후 메스꺼움 및 구토; RA, 국소 진통제.

횡흉근평면차단(TTP)은 흉벽 앞쪽에 진통 효과를 제공하는 새로 개발된 국소 마취 기술입니다. 2015년 Ueshima와 Kitamura에 의해 처음 기술된 TTP 블록은 내부 늑간근과 횡흉근 사이 근육 평면에 국소 마취제를 침착시키는 단발성 신경 차단입니다. 최초의 초음파 유도 사체 연구에서 TTP 블록은 T2-T6 늑간 신경을 덮는 것으로 밝혀졌습니다[14].

이러한 늑간 신경의 앞쪽 분지는 내유 영역의 감각 신경 분포를 지배하며, 이는 이 새로운 기술이 앞쪽 흉벽 수술에 대한 진통 효과를 제공할 가능성이 있음을 시사합니다[13].

흉골주위신경차단(PSI block)이라고 불리는 늑간신경의 여러 전방분지를 차단하는 또 다른 기술입니다. PSI 차단을 시행하기 위해서는 대흉근과 외늑간근 사이에 국소마취제를 주입합니다. 늑간신경의 앞가지가 이 두 근육을 관통하여 내유 영역을 지배하기 때문에 이 평면에 국소 마취제를 주입하면 늑간신경의 앞가지를 차단할 수 있습니다 [15, 16, 17, 18].

국소 마취제를 사용한 흉골주위 신경 차단술은 수술 후 통증 조절을 개선하고 잠재적인 합병증을 줄이면서 아편유사제 요구량을 감소시키는 것으로 나타났습니다[18].

본 연구는 ERAS(ENHANCED RECOVERY After Surgery)(조기 발관, ICU 및 입원 기간 단축) 및 수술 후 진통 개선을 통해 경제적 비용을 절감할 수 있습니다. 이러한 프로그램의 구현으로 심장 수술 커뮤니티 내에서 유망한 초기 결과를 포함하여 환자 및 의료 혜택이 발생했습니다.