Transversus Thoracis vlakblok versus parasternale intercostale zenuwvlakblok voor hartchirurgie

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is een internationale inspanning om perioperatieve programma's te ontwikkelen die gericht zijn op het optimaliseren van de patiëntresultaten en de efficiëntie van de gezondheidszorg. Deze programma's zijn samengesteld uit interventiebundels gebaseerd op de principes van beste praktijken, gestandaardiseerde en consistente gezondheidszorgverlening, regelmatige audits en teamfeedback, allemaal met een patiëntgerichte focus. De implementatie van dergelijke programma's heeft geresulteerd in voordelen voor de patiënt en de gezondheidszorg, waaronder veelbelovende vroege resultaten binnen de hartchirurgische gemeenschap [1, 2, 3, 4].

Een perioperatief, multimodaal, opioïdsparend pijnbestrijdingsplan wordt geclassificeerd als B-NR (B-niveau bewijs, niet-gerandomiseerde onderzoeken) in de classificatie van aanbeveling en niveau van bewijs [5]. De beoordeling door de ERAS Cardiac Society van deze aanbeveling is passend omdat het een lovenswaardig doel is dat aanvullend onderzoek vereist. Onderzoeksgebieden om het postoperatieve pijnbeheer te verfijnen zijn onder meer het volgende: het beheren van de verwachtingen van de patiënt en de leverancier, het individualiseren van de dosis en het type analgetica, het overwegen van de potentiële hartbeschermende effecten van opioïden en het integreren van niet-farmacologische benaderingen van pijnbeheer zoals regionale anesthesie [6, 7 ].

Pijn na een hartoperatie wordt veroorzaakt door verschillende factoren; sternotomie, terugtrekking van het borstbeen/rib, pericardiotomie, oogsten van de interne borstslagader, oogsten van de vena saphena, chirurgische manipulatie van de pariëtale pleura, inbrengen van een thoraxdrain en ander musculoskeletaal trauma tijdens operaties [8].

Postoperatief pijnbeheer blijft een belangrijke klinische uitdaging bij cardiothoracale chirurgie. Ontoereikende postoperatieve pijnbeheersing kan ongunstige pathofysiologische gevolgen hebben, waaronder een verhoogde zuurstofbehoefte van het myocard, hypoventilatie, suboptimale klaring van pulmonale secreties, acuut respiratoir falen en verminderde mobiliteit, met daarmee gepaard gaande verhoogde risico's op trombo-embolische voorvallen. Deze bijwerkingen kunnen resulteren in een grotere perioperatieve morbiditeit en mortaliteit [9, 10].

Ondanks verschillende multimodale benaderingen van postoperatieve pijnbestrijding blijft optimaal pijnmanagement na cardiothoracale procedures ongrijpbaar [11].

Regionale anesthesie (RA) wordt vaak opgenomen in verbeterde herstelprotocollen (ERP’s) als een belangrijk onderdeel van een bundel interventies om de resultaten na een operatie te verbeteren. Regionale anesthesietechnieken, waaronder neuraxiale en perifere zenuwblokkade, kunnen veel voordelen bieden voor patiënten in de perioperatieve periode. Deze voordelen omvatten een afname van de postoperatieve pijn (met als gevolg een vermindering van de opioïdenconsumptie en de daarmee samenhangende bijwerkingen), afname van misselijkheid en braken, verbetering van de mobilisatie en herstel van de gastro-intestinale functie, afname van de verblijfsduur (LOS), vermindering van de chirurgische stressreactie, en mogelijk een vermindering van de morbiditeit en mortaliteit (figuur 1). Ze worden daarom vaak gebruikt om de kwaliteit van de patiëntenzorg te verbeteren en zijn ook gebruikt als een belangrijk onderdeel van veel verbeterde herstelprotocollen (ERP's) [12].

Figuur (1): Hypothetisch causaal pad waarlangs regionale anesthesie de waarde van de gezondheidszorg kan verbeteren bij verbeterd herstel [12]. ERP, verbeterd hersteltraject; LOS, verblijfsduur; PONV, postoperatieve misselijkheid en braken; RA, regionale analgesie.

Het transversus thoracis spiervlakblok (TTP) is een nieuw ontwikkelde regionale anesthesietechniek die analgesie geeft aan de voorste borstwand. Het TTP-blok, voor het eerst beschreven door Ueshima en Kitamura in 2015 [13], is een enkelvoudig zenuwblokkade dat lokaal verdovingsmiddel afzet in het transversus thoracis-spiervlak tussen de interne intercostale en transversus thoracis-spieren. In het oorspronkelijke echogeleide kadaveronderzoek bleek het TTP-blok de intercostale zenuwen T2-T6 te bedekken [14].

De voorste takken van deze intercostale zenuwen domineren de sensorische innervatie van het interne borstgebied, wat suggereert dat deze nieuwe techniek potentieel analgesie zou kunnen bieden bij operaties aan de voorste borstwand [13].

Een andere techniek voor het blokkeren van meerdere voorste takken van intercostale zenuwen, genaamd het parasternale intercostale zenuwblok (PSI-blok). Om een ​​PSI-blok uit te voeren, injecteren we een plaatselijke verdoving tussen de grote borstspier en de externe intercostale spier. Omdat de voorste takken van de intercostale zenuw door deze twee spieren dringen om het interne borstgebied te innerveren, zou injectie van een lokaal anestheticum in dit vlak de voorste takken van de intercostale zenuwen kunnen blokkeren [15, 16, 17, 18].

Er is aangetoond dat parasternale intercostale zenuwblokkades met behulp van lokale anesthetica zorgen voor een betere postoperatieve pijnbeheersing en een verminderde behoefte aan opioïden met minder potentiële complicaties [18].

Deze studie kan de economische kosten verlagen door VERBETERD RECOVERY After Surgery (ERAS) (vroege extubatie, verkorting van het verblijf op de intensive care en het ziekenhuis) en het verbeteren van de postoperatieve analgesie. De implementatie van dergelijke programma's heeft geresulteerd in voordelen voor de patiënt en de gezondheidszorg, waaronder veelbelovende vroege resultaten binnen de hartchirurgische gemeenschap.