Blocco del piano trasverso del torace rispetto al blocco del piano del nervo intercostale parasternale per la chirurgia cardiaca

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) è un impegno internazionale volto a sviluppare programmi perioperatori volti a ottimizzare i risultati dei pazienti e l’efficienza dell’erogazione dell’assistenza sanitaria. Questi programmi sono composti da pacchetti di interventi basati sui principi delle migliori pratiche, fornitura di assistenza sanitaria standardizzata e coerente, audit regolari e feedback del team, il tutto con un focus centrato sul paziente. L’implementazione di tali programmi ha comportato benefici per i pazienti e per l’assistenza sanitaria, compresi risultati iniziali promettenti all’interno della comunità cardiochirurgica [1, 2, 3, 4].

Un piano di gestione del dolore perioperatorio, multimodale, con risparmio di oppioidi, è classificato come B-NR (evidenza di livello B, studi non randomizzati) nella classificazione delle raccomandazioni e del livello di evidenza [5]. La valutazione di questa raccomandazione da parte della ERAS Cardiac Society è appropriata perché si tratta di un obiettivo lodevole che richiede ulteriori ricerche. Le aree di indagine per perfezionare la gestione del dolore postoperatorio includono quanto segue: gestione delle aspettative del paziente e dell’operatore, individualizzazione della dose e dei tipi di analgesici, considerazione dei potenziali effetti cardioprotettivi degli oppioidi e incorporazione di approcci non farmacologici alla gestione del dolore come l’anestesia regionale [6, 7 ].

Il dolore dopo un intervento chirurgico cardiaco è causato da diversi fattori; sternotomia, retrazione sternale/costale, pericardiotomia, prelievo di arteria mammaria interna, prelievo di vena safena, manipolazione chirurgica della pleura parietale, inserimento del tubo toracico e altri traumi muscoloscheletrici durante l'intervento chirurgico [8].

La gestione del dolore postoperatorio rimane un’importante sfida clinica nella chirurgia cardiotoracica. Un controllo inadeguato del dolore postoperatorio può avere conseguenze fisiopatologiche avverse, tra cui aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio, ipoventilazione, clearance non ottimale delle secrezioni polmonari, insufficienza respiratoria acuta e diminuzione della mobilità, con associato aumento del rischio di eventi tromboembolici. Questi eventi avversi possono comportare una maggiore morbilità e mortalità perioperatoria [9, 10].

Nonostante diversi approcci multimodali al controllo del dolore postoperatorio, la gestione ottimale del dolore dopo le procedure cardiotoraciche rimane sfuggente [11].

L'anestesia regionale (RA) è spesso inclusa nei protocolli di recupero avanzato (ERP) come componente importante di un insieme di interventi volti a migliorare i risultati dopo l'intervento chirurgico. Le tecniche di anestesia regionale, compreso il blocco dei nervi neuroassiali e periferici, possono fornire molti benefici ai pazienti nel periodo perioperatorio. Questi benefici includono una diminuzione del dolore postoperatorio (con conseguente riduzione del consumo di oppioidi e degli effetti avversi associati), diminuzione della nausea e del vomito, miglioramento della mobilizzazione e recupero della funzione gastrointestinale, diminuzione della durata del ricovero (LOS), riduzione della risposta allo stress chirurgico e potenzialmente, riduzione della morbilità e della mortalità (figura 1). Sono quindi comunemente utilizzati per migliorare la qualità della cura del paziente e sono stati utilizzati anche come componente chiave di molti protocolli di recupero avanzato (ERP) [12].

Figura (1): percorso causale ipotizzato attraverso il quale l'anestesia regionale può migliorare il valore sanitario nel miglioramento del recupero [12]. ERP, percorso di recupero potenziato; LOS, durata del soggiorno; PONV, nausea e vomito postoperatori; RA, analgesia regionale.

Il blocco del piano del muscolo trasverso del torace (TTP) è una tecnica di anestesia regionale di recente sviluppo che fornisce analgesia alla parete toracica anteriore. Descritto per la prima volta da Ueshima e Kitamura nel 2015 [13], il blocco TTP è un blocco nervoso a colpo singolo che deposita l'anestetico locale nel piano muscolare trasverso del torace tra i muscoli intercostali interni e trasversi del torace. Nello studio originale su cadavere ecoguidato, si è scoperto che il blocco TTP copriva i nervi intercostali T2-T6 [14].

I rami anteriori di questi nervi intercostali dominano l’innervazione sensoriale della regione mammaria interna, suggerendo che questa nuova tecnica ha il potenziale per fornire analgesia per la chirurgia della parete toracica anteriore [13].

Un'altra tecnica per bloccare più rami anteriori dei nervi intercostali, denominata blocco del nervo intercostale parasternale (blocco PSI). Per eseguire un blocco PSI, iniettiamo un anestetico locale tra il muscolo grande pettorale e il muscolo intercostale esterno. Poiché i rami anteriori del nervo intercostale penetrano attraverso questi due muscoli per innervare l’area mammaria interna, l’iniezione di un anestetico locale su questo piano potrebbe bloccare i rami anteriori dei nervi intercostali [15, 16, 17, 18].

È stato dimostrato che i blocchi dei nervi intercostali parasternali utilizzando agenti anestetici locali forniscono un migliore controllo del dolore postoperatorio e una diminuzione del fabbisogno di oppioidi con minori potenziali complicanze [18].

Questo studio può ridurre i costi economici mediante il RECUPERO AVANZATO dopo l'intervento chirurgico (ERAS) (estubazione precoce, riduzione della degenza in terapia intensiva e ospedaliera) e migliorando l'analgesia postoperatoria. L’implementazione di tali programmi ha portato benefici ai pazienti e all’assistenza sanitaria, compresi i primi risultati promettenti all’interno della comunità cardiochirurgica.