Bloco plano transverso torácico versus bloco plano do nervo intercostal paraesternal para cirurgia cardíaca

A Recuperação Aprimorada Após Cirurgia (ERAS) é um esforço internacional para desenvolver programas perioperatórios que visam otimizar os resultados dos pacientes e a eficiência da prestação de cuidados de saúde. Esses programas são compostos por pacotes de intervenção baseados nos princípios das melhores práticas, prestação de cuidados de saúde padronizada e consistente, auditoria regular e feedback da equipe, todos com foco centrado no paciente. A implementação de tais programas resultou em benefícios para os pacientes e para a saúde, incluindo resultados iniciais promissores na comunidade cirúrgica cardíaca [1, 2, 3, 4].

Um plano de manejo da dor perioperatório, multimodal e poupador de opioides é classificado como B-NR (evidência de nível B, estudos não randomizados) na classificação de recomendação e nível de evidência [5]. A classificação desta recomendação pela ERAS Cardiac Society é apropriada porque é uma meta louvável que requer pesquisas adicionais. As áreas de investigação para refinar o manejo da dor pós-operatória incluem o seguinte: gerenciar as expectativas do paciente e do fornecedor, individualizar a dose e os tipos de analgésicos, considerar os potenciais efeitos cardioprotetores dos opioides e incorporar abordagens não farmacológicas ao manejo da dor, como anestesia regional [6, 7 ].

A dor após uma cirurgia cardíaca é causada por vários fatores; esternotomia, retração esternal/costela, pericardiotomia, coleta de artéria mamária interna, coleta de veia safena, manipulação cirúrgica da pleura parietal, inserção de dreno torácico e outros traumas musculoesqueléticos durante a cirurgia [8].

O manejo da dor pós-operatória continua sendo um importante desafio clínico em cirurgia cardiotorácica. O controle inadequado da dor pós-operatória pode ter sequelas fisiopatológicas adversas, incluindo aumento da demanda miocárdica de oxigênio, hipoventilação, depuração subótima das secreções pulmonares, insuficiência respiratória aguda e diminuição da mobilidade, com riscos aumentados associados de eventos tromboembólicos. Esses eventos adversos podem resultar em maior morbidade e mortalidade perioperatória [9, 10].

Apesar de várias abordagens multimodais para o controle da dor pós-operatória, o manejo ideal da dor após procedimentos cardiotorácicos permanece indefinido [11].

A anestesia regional (AR) é frequentemente incluída em protocolos de recuperação avançada (ERPs) como um componente importante de um conjunto de intervenções para melhorar os resultados após a cirurgia. Técnicas de anestesia regional, incluindo bloqueio de nervos neuroaxiais e periféricos, podem proporcionar muitos benefícios aos pacientes no período perioperatório. Esses benefícios incluem diminuição da dor pós-operatória (reduzindo subsequentemente o consumo de opioides e efeitos adversos associados), diminuição de náuseas e vômitos, melhora na mobilização e recuperação da função gastrointestinal, diminuição no tempo de internação (LOS), redução na resposta ao estresse cirúrgico e potencialmente, redução da morbidade e mortalidade (figura 1). Eles são, portanto, comumente usados ​​para melhorar a qualidade do atendimento ao paciente e também têm sido usados ​​como um componente-chave de muitos protocolos de recuperação aprimorada (ERPs) [12].

Figura (1): Caminho causal hipotético pelo qual a anestesia regional pode melhorar o valor dos cuidados de saúde na recuperação aprimorada [12]. ERP, caminho de recuperação aprimorado; LOS, tempo de permanência; NVPO, náuseas e vômitos pós-operatórios; AR, analgesia regional.

O bloqueio do plano do músculo transverso do tórax (TTP) é uma técnica de anestesia regional recentemente desenvolvida que fornece analgesia à parede torácica anterior. Descrito pela primeira vez por Ueshima e Kitamura em 2015 [13], o bloqueio TTP é um bloqueio nervoso de dose única que deposita anestésico local no plano do músculo transverso do tórax entre os músculos intercostais internos e transverso do tórax. No estudo original em cadáveres guiado por ultrassom, descobriu-se que o bloqueio do TTP cobria os nervos intercostais T2-T6 [14].

Os ramos anteriores desses nervos intercostais dominam a inervação sensorial da região mamária interna, sugerindo que esta nova técnica tinha potencial para fornecer analgesia para cirurgia da parede torácica anterior [13].

Outra técnica para bloquear múltiplos ramos anteriores dos nervos intercostais, denominada bloqueio do nervo intercostal paraesternal (bloqueio PSI). Para realizar um bloqueio PSI, injetamos um anestésico local entre o músculo peitoral maior e o músculo intercostal externo. Como os ramos anteriores do nervo intercostal penetram através desses dois músculos para inervar a área mamária interna, a injeção de um anestésico local nesse plano poderia bloquear os ramos anteriores dos nervos intercostais [15, 16, 17, 18].

Foi demonstrado que os bloqueios dos nervos intercostais paraesternais usando agentes anestésicos locais proporcionam melhor controle da dor pós-operatória e diminuição da necessidade de opióides com menos complicações potenciais [18].

Este estudo pode reduzir o custo econômico por meio da RECUPERAÇÃO APÓS AUMENTADA (ERAS) (extubação precoce, redução na UTI e internação hospitalar) e melhora da analgesia pós-operatória. A implementação de tais programas resultou em benefícios para os pacientes e para a saúde, incluindo resultados iniciais promissores na comunidade cirúrgica cardíaca.