Transversus Thoracis Plane Block kontra Parasternal Intercostal Nerve Plane Block för hjärtkirurgi

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) är en internationell ansträngning för att utveckla perioperativa program som syftar till att optimera patientresultat och effektivitet i sjukvården. Dessa program är sammansatta av interventionspaket baserade på principerna om bästa praxis, standardiserad och konsekvent hälsovård, regelbunden revision och teamfeedback, allt med ett patientcentrerat fokus. Genomförandet av sådana program har resulterat i patient- och sjukvårdsfördelar, inklusive lovande tidiga resultat inom hjärtkirurgin [1, 2, 3, 4].

En perioperativ, multimodal, opioidsparande, smärtbehandlingsplan klassificeras som B-NR (B-level evidence, nonrandomized studies) i klassificeringen av rekommendationer och evidensnivå [5]. ERAS Cardiac Societys betygsättning av denna rekommendation är lämplig eftersom det är ett lovvärt mål som kräver ytterligare forskning. Undersökningsområden för att förfina postoperativ smärtbehandling inkluderar följande: hantera patientens och vårdgivarens förväntningar, individualisering av dosen och typer av smärtstillande medel, övervägande av de potentiella kardioprotektiva effekterna av opioider och inkorporering av icke-farmakologiska metoder för smärtbehandling såsom regional anestesi [6, 7 ].

Smärta efter hjärtkirurgi orsakas av flera faktorer; sternotomi, sternal/revbensretraktion, perikardiotomi, inre bröstartärskörd, saphenusvenskörd, kirurgisk manipulation av parietal pleura, insättning av bröströr och annat muskuloskeletalt trauma under operation [8].

Postoperativ smärtbehandling är fortfarande en viktig klinisk utmaning vid hjärt-thoraxkirurgi. Otillräcklig postoperativ smärtkontroll kan ha skadliga patofysiologiska följdsjukdomar, inklusive ökat myokardiellt syrebehov, hypoventilation, suboptimal clearance av lungsekret, akut andningssvikt och minskad rörlighet, med tillhörande ökade risker för tromboemboliska händelser. Dessa biverkningar kan resultera i större perioperativ sjuklighet och mortalitet [9, 10].

Trots flera multimodala tillvägagångssätt för postoperativ smärtkontroll förblir optimal smärtbehandling efter kardiotorakala procedurer svårfångade [11].

Regional anestesi (RA) ingår ofta i förbättrade återhämtningsprotokoll (ERP) som en viktig komponent i ett paket med insatser för att förbättra resultaten efter operation. Regionala anestesitekniker, inklusive neuraxiellt och perifert nervblock, kan ge många fördelar för patienter under den perioperativa perioden. Dessa fördelar inkluderar en minskning av postoperativ smärta (som därefter minskar opioidkonsumtionen och associerade biverkningar), minskning av illamående och kräkningar, förbättring av mobilisering och återhämtning av mag-tarmfunktionen, minskning av vistelsetiden (LOS), minskning av kirurgisk stressrespons, och potentiellt minskad sjuklighet och dödlighet (figur 1). De används därför ofta för att förbättra kvaliteten på patientvården och har också använts som en nyckelkomponent i många förbättrade återhämtningsprotokoll (ERP) [12].

Figur (1): Hypoteserad orsaksväg genom vilken regional anestesi kan förbättra sjukvårdens värde i förbättrad återhämtning [12]. ERP, förbättrad återhämtningsväg; LOS, vistelsens längd; PONV, postoperativt illamående och kräkningar; RA, regional analgesi.

TTP (transversus thoracis muscle plane block) är en nyutvecklad regional anestesiteknik som ger analgesi mot den främre bröstväggen. TTP-blocket beskrevs först av Ueshima och Kitamura 2015 [13] och är ett nervblock med engångseffekt som avsätter lokalbedövningsmedel i muskelplanet transversus thoracis mellan de interna interkostala och transversus thoracismusklerna. I den ursprungliga ultraljudsstyrda kadaverstudien visade sig TTP-blocket täcka T2-T6 interkostala nerver [14].

De främre grenarna av dessa interkostala nerver dominerar den sensoriska innerveringen av den inre bröstregionen, vilket tyder på att denna nya teknik hade potential att ge analgesi för operation av den främre bröstväggen [13].

En annan teknik för att blockera flera främre grenar av interkostala nerver, kallad det parasternala interkostala nervblocket (PSI-blocket). För att utföra ett PSI-block injicerar vi en lokalbedövning mellan bröstmuskeln och den externa interkostalmuskeln. Eftersom främre grenar av den interkostala nerven penetrerar genom dessa två muskler för att innervera det inre bröstområdet, kan injektion av ett lokalbedövningsmedel till detta plan blockera främre grenar av interkostala nerver [15, 16, 17, 18].

Parasternala interkostala nervblockader med hjälp av lokalanestetika har visat sig ge förbättrad postoperativ smärtkontroll och minskat opioidbehov med färre potentiella komplikationer [18].

Denna studie kan minska de ekonomiska kostnaderna genom ENHANCED RECOVERY After Surgery (ERAS) (tidig extubation, minska intensivvård och sjukhusvistelse) och förbättra postoperativ analgesi. Genomförandet av sådana program har resulterat i patient- och sjukvårdsfördelar, inklusive lovande tidiga resultat inom hjärtkirurgin.