心脏手术中胸横肌平面阻滞与胸骨旁肋间神经平面阻滞

加速康复外科 (ERAS) 是一项国际性努力，旨在开发围手术期计划，旨在优化患者治疗结果和医疗保健服务效率。 这些计划由基于最佳实践、标准化和一致的医疗服务、定期审计和团队反馈原则的干预措施组成，所有这些都以患者为中心。 此类计划的实施为患者和医疗保健带来了好处，包括在心脏外科界取得了有希望的早期结果 [1,2,3,4]。

围手术期、多模式、少用阿片类药物的疼痛管理计划在推荐和证据级别分类中被归类为 B-NR（B 级证据，非随机研究）[5]。 ERAS 心脏病学会对此建议的评级是适当的，因为这是一个值得称赞的目标，需要进一步的研究。 完善术后疼痛管理的研究领域包括以下内容：管理患者和提供者的期望、个性化镇痛药的剂量和类型、考虑阿片类药物潜在的心脏保护作用，以及将非药物方法纳入疼痛管理，例如区域麻醉 [6, 7 ]。

心脏手术后的疼痛是由多种因素引起的；胸骨切开术、胸骨/肋骨牵开术、心包切开术、乳房内动脉采集、隐静脉采集、壁层胸膜的手术操作、胸管插入和手术期间的其他肌肉骨骼创伤[8]。

术后疼痛管理仍然是心胸外科的重要临床挑战。 术后疼痛控制不足可能会产生不良的病理生理学后遗症，包括心肌需氧量增加、通气不足、肺部分泌物清除不理想、急性呼吸衰竭和活动能力下降，并增加血栓栓塞事件的风险。 这些不良事件可能导致更高的围手术期发病率和死亡率[9, 10]。

尽管有多种术后疼痛控制的多模式方法，但心胸手术后的最佳疼痛管理仍然难以捉摸[11]。

区域麻醉 (RA) 通常包含在加速康复方案 (ERP) 中，作为改善术后结果的一系列干预措施的重要组成部分。 区域麻醉技术，包括椎管内和周围神经阻滞，可以为围手术期的患者带来许多好处。 这些益处包括减少术后疼痛（随后减少阿片类药物的消耗和相关的不良反应）、减少恶心和呕吐、改善胃肠功能的活动和恢复、缩短住院时间（LOS）、减少手术应激反应，以及可能会降低发病率和死亡率（图 1）。 因此，它们通常用于提高患者护理质量，并且也被用作许多加速康复方案（ERP）的关键组成部分[12]。

图 (1)：假设的因果途径，区域麻醉可以通过该途径提高加速康复中的医疗保健价值 [12]。 ERP，增强恢复路径； LOS，停留时间； PONV，术后恶心呕吐； RA，区域镇痛。

胸横肌平面阻滞（TTP）是一种新开发的区域麻醉技术，可为前胸壁提供镇痛。 TTP 阻滞首次由 Ueshima 和 Kitamura 于 2015 年描述[13]，是一种单次神经阻滞，将局部麻醉剂沉积在肋间内肌和胸横肌之间的胸横肌平面上。 在最初的超声引导尸体研究中，发现 TTP 阻滞覆盖了 T2-T6 肋间神经 [14]。

这些肋间神经的前分支支配内乳区域的感觉神经支配，表明这种新技术有可能为前胸壁手术提供镇痛[13]。

另一种阻断多个肋间神经前分支的技术称为胸骨旁肋间神经阻滞（PSI 阻滞）。 为了进行 PSI 阻滞，我们在胸大肌和肋间外肌之间注射局部麻醉剂。 由于肋间神经的前分支穿过这两块肌肉来支配内乳区，因此向该平面注射局麻药可能会阻断肋间神经的前分支[15,16,17,18]。

使用局部麻醉剂进行胸骨旁肋间神经阻滞已被证明可以改善术后疼痛控制并减少阿片类药物的需求，同时减少潜在的并发症[18]。

这项研究可以通过增强术后恢复（ERAS）（早期拔管、减少 ICU 和住院时间）和改善术后镇痛来降低经济成本。 此类计划的实施给患者和医疗保健带来了好处，包括在心脏外科界取得了有希望的早期结果。