Transversus Thoracis Plane Block kontra Parasternal Intercostal Nerve Plane Block for hjertekirurgi

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) er en internasjonal innsats for å utvikle perioperative programmer som tar sikte på å optimalisere pasientresultater og effektivitet i helsetjenester. Disse programmene er sammensatt av intervensjonspakker basert på prinsippene om beste praksis, standardisert og konsistent levering av helsetjenester, regelmessig revisjon og teamtilbakemeldinger, alt med et pasientsentrert fokus. Implementering av slike programmer har resultert i pasient- og helsefordeler, inkludert lovende tidlige resultater innen det hjertekirurgiske miljøet [1, 2, 3, 4].

En perioperativ, multimodal, opioidbesparende, smertebehandlingsplan er klassifisert som B-NR (B-level evidence, nonrandomized studies) i klassifiseringen av anbefaling og evidensnivå [5]. ERAS Cardiac Societys gradering av denne anbefalingen er passende fordi det er et prisverdig mål som krever ytterligere forskning. Undersøkelsesområder for å avgrense postoperativ smertebehandling inkluderer følgende: håndtering av pasientens og leverandørens forventninger, individualisering av dosen og typene smertestillende midler, vurdering av de potensielle kardiobeskyttende effektene av opioider, og inkorporering av ikke-farmakologiske tilnærminger til smertebehandling som regional anestesi [6, 7 ].

Smerter etter hjertekirurgi er forårsaket av flere faktorer; sternotomi, sternal/rib retraksjon, perikardiotomi, innhøsting av innvendig mammarian arterie, saphenous vene høsting, kirurgisk manipulasjon av parietal pleura, innsetting av brystrør og andre muskel- og skjeletttraumer under kirurgi [8].

Postoperativ smertebehandling er fortsatt en viktig klinisk utfordring i kardiotorakal kirurgi. Utilstrekkelig postoperativ smertekontroll kan ha uønskede patofysiologiske følgetilstander, inkludert økt myokardialt oksygenbehov, hypoventilasjon, suboptimal clearance av pulmonale sekreter, akutt respirasjonssvikt og redusert mobilitet, med tilhørende økt risiko for tromboemboliske hendelser. Disse bivirkningene kan resultere i større perioperativ morbiditet og dødelighet [9, 10].

Til tross for flere multimodale tilnærminger til postoperativ smertekontroll, forblir optimal smertebehandling etter kardiotorakale prosedyrer unnvikende [11].

Regional anestesi (RA) er ofte inkludert i Enhanced Recovery Protocol (ERP) som en viktig komponent i en bunt av intervensjoner for å forbedre resultatene etter operasjonen. Regionale anestesiteknikker, inkludert neuraksiell og perifer nerveblokk, kan gi mange fordeler for pasienter i den perioperative perioden. Disse fordelene inkluderer en reduksjon i postoperativ smerte (reduksjon av opioidforbruk og tilhørende bivirkninger), reduksjon i kvalme og oppkast, forbedring i mobilisering og utvinning av gastrointestinal funksjon, reduksjon i liggetid (LOS), reduksjon i kirurgisk stressrespons, og potensielt reduksjon i sykelighet og dødelighet (figur 1). De er derfor ofte brukt for å forbedre kvaliteten på pasientbehandlingen og har også blitt brukt som en nøkkelkomponent i mange forbedrede utvinningsprotokoller (ERP) [12].

Figur (1): Hypotesert årsaksvei der regional anestesi kan forbedre helsetjenestens verdi i økt utvinning [12]. ERP, forbedret gjenopprettingsvei; LOS, liggetid; PONV, postoperativ kvalme og oppkast; RA, regional analgesi.

Transversus thoracis muskelplanblokk (TTP) er en nyutviklet regional anestesiteknikk som gir smertestillende effekt på den fremre brystveggen. Først beskrevet av Ueshima og Kitamura i 2015 [13], er TTP-blokken en enkeltskudds nerveblokk som avsetter lokalbedøvelse i muskelplanet transversus thoracis mellom de indre interkostale og transversus thoracis-musklene. I den originale ultralydveiledede kadaverstudien ble TTP-blokken funnet å dekke T2-T6 interkostale nerver [14].

De fremre grenene til disse interkostale nervene dominerer den sensoriske innerveringen av den indre brystregionen, noe som tyder på at denne nye teknikken hadde potensial til å gi analgesi for kirurgi av den fremre brystveggen [13].

En annen teknikk for blokkering av flere fremre grener av interkostale nerver, kalt parasternal interkostal nerveblokk (PSI-blokk). For å utføre en PSI-blokkering injiserer vi en lokalbedøvelse mellom brystmuskelen og den eksterne interkostalmuskelen. Fordi fremre grener av interkostalnerven trenger gjennom disse to musklene for å innervere det indre brystområdet, kan injeksjon av lokalbedøvelse til dette planet blokkere fremre grener av interkostale nerver [15, 16, 17, 18].

Parasternale interkostale nerveblokker ved bruk av lokale anestesimidler har vist seg å gi forbedret postoperativ smertekontroll og redusert opioidbehov med færre potensielle komplikasjoner [18].

Denne studien kan redusere økonomiske kostnader ved ENHANCED RECOVERY After Surgery (ERAS) (tidlig ekstubasjon, redusere intensivavdelingen og sykehusopphold) og forbedre postoperativ analgesi. Implementering av slike programmer har resultert i pasient- og helsefordeler, inkludert lovende tidlige resultater innen hjertekirurgi.