Transversus Thoracis Plane Block vs. rinnanvälisten välisen hermon tasolohko sydänkirurgiassa

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) on kansainvälinen pyrkimys kehittää perioperatiivisia ohjelmia, joiden tavoitteena on optimoida potilastuloksia ja terveydenhuollon tehokkuutta. Nämä ohjelmat koostuvat interventiopaketteista, jotka perustuvat parhaiden käytäntöjen, standardoidun ja johdonmukaisen terveydenhuollon periaatteisiin, säännölliseen auditointiin ja tiimipalautteeseen, kaikki potilaskeskeisesti. Tällaisten ohjelmien toteuttaminen on johtanut potilaiden ja terveydenhuollon etuihin, mukaan lukien lupaaviin varhaisiin tuloksiin sydänkirurgiassa [1, 2, 3, 4].

Perioperatiivinen, multimodaalinen, opioideja säästävä kivunhallintasuunnitelma luokitellaan B-NR:ksi (B-tason todisteet, ei-satunnaistetut tutkimukset) suositusluokituksessa ja todisteiden tasossa [5]. ERAS Cardiac Societyn tämän suosituksen arvosana on asianmukainen, koska se on kiitettävä tavoite, joka vaatii lisätutkimusta. Tutkimusalueita leikkauksen jälkeisen kivun hallinnan parantamiseksi ovat seuraavat: potilaan ja palveluntarjoajan odotusten hallinta, kipulääkkeiden annoksen ja tyyppien yksilöiminen, opioidien mahdollisten sydäntä suojaavien vaikutusten huomioon ottaminen ja ei-farmakologisten lähestymistapojen sisällyttäminen kivun hallintaan, kuten aluepuudutus [6, 7 ].

Sydänleikkauksen jälkeinen kipu johtuu useista tekijöistä; Sternotomia, rintalastan/kylkiluiden sisäänveto, perikardiotomia, sisäisen nisäkäsvaltimon poisto, rintalaskimon poisto, parietaalisen keuhkopussin kirurginen manipulointi, rintaputken asennus ja muu tuki- ja liikuntaelinvamma leikkauksen aikana [8].

Postoperatiivinen kivunhallinta on edelleen tärkeä kliininen haaste sydän- ja rintakehäkirurgiassa. Riittämättömällä postoperatiivisella kivunhallinnalla voi olla haitallisia patofysiologisia seurauksia, mukaan lukien lisääntynyt sydänlihaksen hapentarve, hypoventilaatio, keuhkojen eritteiden puhdistuma, akuutti hengitysvajaus ja heikentynyt liikkuvuus, johon liittyy lisääntynyt tromboembolisten tapahtumien riski. Nämä haittatapahtumat voivat lisätä perioperatiivista sairastuvuutta ja kuolleisuutta [9, 10].

Huolimatta useista multimodaalisista lähestymistavoista postoperatiivisen kivun hallintaan, optimaalinen kivunhallinta sydän- ja rintakehätoimenpiteiden jälkeen on edelleen vaikeasti saavutettavissa [11].

Alueellinen anestesia (RA) sisältyy usein tehostettuihin toipumisprotokolleihin (ERP) tärkeänä osana toimenpidepakettia, joka parantaa tuloksia leikkauksen jälkeen. Alueelliset anestesiatekniikat, mukaan lukien neuraksiaalinen ja perifeerinen hermotukos, voivat tarjota monia etuja potilaille perioperatiivisella jaksolla. Näitä etuja ovat leikkauksen jälkeisen kivun väheneminen (myöhemmin opioidien kulutuksen ja siihen liittyvien haittavaikutusten väheneminen), pahoinvoinnin ja oksentelun väheneminen, mobilisaation ja ruoansulatuskanavan toiminnan palautumisen paraneminen, oleskelun keston (LOS) lyheneminen, kirurgisen stressivasteen väheneminen ja mahdollisesti sairastuvuuden ja kuolleisuuden väheneminen (kuva 1). Siksi niitä käytetään yleisesti parantamaan potilaiden hoidon laatua, ja niitä on käytetty myös monien parannettujen toipumisprotokollien (ERP) keskeisenä osana [12].

Kuva (1): Oletus syy-yhteysreitti, jonka avulla aluepuudutus voi parantaa terveydenhuollon arvoa paranemisen tehostamisessa [12]. ERP, tehostettu palautumisreitti; LOS, oleskelun pituus; PONV, postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu; RA, alueellinen analgesia.

Transversus thoracis lihastasoblokki (TTP) on hiljattain kehitetty aluepuudutustekniikka, joka lievittää rintakehän etuseinää. Ueshima ja Kitamura kuvasivat ensimmäisen kerran vuonna 2015 [13]. TTP-salpaus on yhden laukauksen hermotukos, joka kerää paikallispuudutteen transversus thoracis -lihastasoon sisäisten kylkiluiden välisten ja poikittaislihasten väliin. Alkuperäisessä ultraääniohjatussa ruumiintutkimuksessa TTP-salpauksen havaittiin peittävän kylkiluiden väliset T2-T6-hermot [14].

Näiden kylkiluiden välisten hermojen etuhaarat hallitsevat sisäisen rintarauhasen alueen sensorista hermotusta, mikä viittaa siihen, että tällä uudella tekniikalla oli potentiaalia tarjota analgesiaa rintakehän etuseinän leikkauksessa [13].

Toinen tekniikka kylkiluiden välisten hermojen useiden etuhaarojen estämiseksi, nimeltään parasternaalinen kylkiluiden välinen hermoblokki (PSI-blokki). PSI-salpauksen suorittamiseksi ruiskutamme paikallispuudutetta suuren rintalihaksen ja ulkoisen kylkiluonvälisen lihaksen väliin. Koska kylkiluidenvälisen hermon etuhaarat tunkeutuvat näiden kahden lihaksen läpi hermottamaan sisäistä rintarauhasaluetta, paikallispuudutuksen injektio tälle tasolle voi tukkia kylkiluidenvälisten hermojen etuhaarat [15, 16, 17, 18].

Paikallispuudutusaineilla käytettävien sivujen välisten hermosalpausten on osoitettu parantavan postoperatiivista kivunhallintaa ja vähentävän opioiditarvetta ja vähentävän mahdollisia komplikaatioita [18].

Tämä tutkimus voi vähentää taloudellisia kustannuksia parantamalla leikkauksen jälkeistä toipumista (ERAS) (varhainen ekstubaatio, vähentää tehohoito- ja sairaalakäyntiä) ja parantamalla leikkauksen jälkeistä analgesiaa. Tällaisten ohjelmien toteuttaminen on johtanut potilaiden ja terveydenhuollon etuihin, mukaan lukien lupaaviin varhaisiin tuloksiin sydänkirurgiassa.